Асептика і антисептика.

Асептика — це комплекс заходів, спрямованих на попередження потрапляння збудників інфекції в рану або організм людини.

Антисептика — комплекс заходів, спрямованих на боротьбу з інфекцією в організмі людини, попередження або ліквідацію інфекційного восполительного процесу.

АСЕПТИКА

Препарати, які надають антибактеріальну дію на гноеродную мікрофлору, ділять на дві групи — хіміотерапевтичні засоби (див. Антисептика) та хімічні засоби для дезінфекції та стерилізації.

Препарати, які застосовуються для дезінфекції і стерилізації, використовують для попередження попадання інфекції в рану, тобто для боротьби з інфекцією на шляхи її передачі. Деякі хімічні антибактеріальні засоби можуть застосовуватися в якості як хіміотерапевтичних, так і засобів для дезінфекції і стерилізації (наприклад, хлоргексидин, пероксид водню та ін).

З хімічних засобів дезінфекції і стерилізації широко використовують у хірургії препарати йоду: 5% і 10% спиртовий розчин застосовують для змащування шкіри навколо рани, обробки поверхневих ран і саден, операційного поля.

Йод+калію йодид містить близько 4,5% вільного йоду, перед вживанням розводять дистильованою водою у співвідношенні 1:4,5. Препарат застосовують для обробки операційного поля.

Повідон-йод — з’єднання йоду з полівінілпіролідоном, містить 0,1-1% йоду. Використовують для обробки рук, операційного поля.

Хлорамін Б (Chloraminum) використовують у вигляді (1-3%) розчину для дезінфекції рук, предметів догляду за хворими, неметалевих інструментів, приміщень.

Надмуравьиная кислота в комплексі з пероксидом водню (первомур, препарат З-4) призначена для обробки рук перед операцією. Готують спеціальний розчин (див. Підготовка рук до операції). Препарат застосовують також для обробки хірургічних інструментів, гумових рукавичок.

Етанол (Spiritus aethylicus) використовують у вигляді 70% або 96% розчину для обробки рук, операційного поля, оптичних інструментів, шовного матеріалу.

Формалін (Formalinum) — розчин, що містить 36,5-37,5% формальдегіду. Застосовують у вигляді 0,5-5% розчину для дезінфекції рукавичок, інструментів, катетерів, дренажів.

Дегміцід (Degmicidum) містить 30% дегмина (четвертинні амонієві сполуки). Застосовують 1% розчин (тобто в розведенні 1:30) для обробки операційного поля і рук хірурга.

Бензалконію хлорид у вигляді 1% або 10% розчину застосовують для стерилізації інструментів (в розведенні 1:1000; експозиція — 30 хв), гумових рукавичок, дренажів (в розведенні 1:4000; експозиція — 24 год). З метою попередження корозії інструментів додають натрію карбонат з розрахунку 2 г на 1 л робочого розчину.

Хлоргексидин випускають у вигляді біглюконату (Chlorhexidini bigluconas). Синонім — гібітан. Випускається у вигляді 20% розчину. Для обробки операційного поля, а також дезінфекції інструментів розчин розводять 70% розчином етанолу у відношенні 1:40. Отриманим 0,5% водно-спиртовим розчином обробляють операційне поле 2 рази з інтервалом 2 хв. Інструменти стерилізують шляхом занурення їх у розчин на 2 хв.

Із сучасних засобів для дезінфекції та передстерилізаційної підготовки використовують «Аламинол» (Росія). Чинне початок складають 5% розчин алкилдиметилбензиламоний хлорид і 8% розчин глиоксала, а також поверхнево-активна речовина, рН 3,5. Володіє широким бактерицидну дію по відношенню до неспецифічної гноєродной флорі, збудників туберкульозу, грибів, вірусів, а також миючими властивостями.

Застосовують для дезінфекції поверхонь в приміщеннях, предметів обстановки, санітарно-технічного обладнання, білизни, хірургічних інструментів, ендоскопів. Концентрація кошти по препарату 1-10%, препарат розчиняють у воді.

Застосування — протирання поверхонь або занурення предметів у дезінфікуючий розчин. Розчин застосовують багаторазово. Контроль якості передстерилізаційної підготовки проводять з використанням проби на залишкову кров (бензидиновой, амідопіринової проби). Час обробки (занурення) виробів з металу, пластмас — 60 хв при концентрації 5%, забрудненої білизни (замочування) — 120 хв при концентрації 5%.

Дезінфікуючий засіб «Кемі-сайд» (Росія). Діючі початку 1,1-бифенид — 3-3,5%, 5-хлор-2-гидроксидифенилметан — 2,6-3,2%. Спектр бактерицидної дії широкий: включає паличку туберкульозу, віруси, гриби. Препарат розводять водою, готують 0,5%, 1%, 2% розчин.

Застосовують для дезінфекції апаратів, приладів, санітарно-технічного обладнання, поверхонь стін, столів, підлоги. Спосіб знезараження – одне або дворазове протирання.

Дезінфікуючий засіб «Лизафин-спеціаль» (Росія). Діючі початку: алкилдиметилбензиламмоний хлорид, глютаровый альдегід, гликосоль, спирт денатурований.

Антимікробний спектр — бактерії, включаючи паличку туберкульозу, віруси, гриби. Володіє миючим властивістю.

Застосовують у концентраціях 1-5% по препарату. Використовують для дезінфекції поверхонь (підлоги, стін), хірургічних столів, меблів, предметів догляду за хворими. Застосовують для передстерилізаційної обробки предметів зі скла, металу, пластмас — ендоскопів, інструментів. Дезінфекцію проводять шляхом замочування, протирання, занурення. Час обробки інструментів, ендоскопів при використанні 1% розчину — 60 хв, 1,5% — 30 хв, 2% — 15 хв при зануренні в розчин препарату.

Боротьба з мікрофлорою на шляхах повітряного інфікування

Хірургічний стаціонар включає кілька основних функціональних підрозділів: операційний блок, палати хірургічного відділення, перев’язувальні, процедурні та ін

Успіх профілактики екзогенного інфікування у хірургічних хворих можливий за умови комплексного підходу на всіх етапах

перебування хворого в стаціонарі: приймальне відділення — хірургічне відділення — діагностичні кабінети — перев’язочна — операційна.

Вся робота хірургічного стаціонару з профілактики екзогенної інфекції починається з поділу хворих на «чистих» і «гнійних». Хворих з гнійно-запальними хірургічними захворюваннями госпіталізують у гнійні (інфекційні) хірургічні відділення, які повністю ізольовані від чистих відділень. В них працює свій персонал, є свої перев’язувальні, операційні, процедурні приміщення (для виконання вливань, інфузій, взяття крові для лабораторних досліджень тощо). Це відділення має знаходитися в окремому приміщенні. За наявності лише одного хірургічного відділення в ньому виділяють спеціальні палати для інфікованих хворих, палати розташовуються в одній його частині (відсіку) з окремою перев’язочній в тому ж відсіку.

В приймальному відділенні, де проводяться первинний огляд і обстеження надійшли, відразу ж розділяють потоки хворих на «чистих» і «гнійних». У приймальному відділенні виконують санітарно-гігієнічну обробку, яка передбачає миття хворих (гігієнічну ванну або душ) і їх переодягання. При певних умовах (педикульоз, короста) проводять спеціальну обробку, а також дезинфекцію та дезинсекцію білизни.

В хірургічному відділенні для підтримання санітарного режиму проводять щоденне вологе прибирання з використанням антисептичних засобів і 1 раз в 3 дні — вологе прибирання стін (протирання вологою щіткою, ганчіркою). Вологій обробці піддають меблі відділення. Регулярне провітрювання, використання кондиціонерів дозволяють знизити ступінь бактеріального обсіменіння приміщень відділення. Важливе значення має санітарний режим для персоналу: душ перед початком роботи, змінні одяг і взуття, носіння колпаков. Важливий засіб профілактики — обстеження персоналу на бациллоносійство (мазки з носа, глотки) та ізоляція співробітників з простудними і гнійничковими захворюваннями.

Основний шлях інфікування ран в операційній — контактний (близько 90% випадків), лише в 10% випадків інфікування відбувається повітряним шляхом. Кожен член хірургічної бригади, незважаючи на спеціальну підготовку до операції, стерильний операційний білизна, дотримання режиму роботи, виділяє в навколишнє повітря до 1500 мікроорганізмів в хвилину. За 1-1,5 год роботи однієї хірургічної бригади бактеріальна забрудненість повітря в операційній збільшується на 100%. Допустима кількість мікроорганізмів в 1 м3воздуха операційної перед початком роботи не повинна перевищувати 500, під час операції — 1000 за умови відсутності в повітрі патогенних мікроорганізмів. Підтримувати такий рівень вдається з допомогою спеціальних пристроїв системи вентиляції, режиму роботи і прибирання операційної, дезінфекції повітря і предметів.

Хірургічний стаціонар включає кілька основних функціональних підрозділів: операційний блок, хірургічні відділення, перев’язувальні, процедурні.

Операційний блок — набір спеціальних приміщень для виконання операцій та забезпечують проведення їх заходів. Операційний блок повинен розташовуватися в окремому приміщенні або крилі будівлі, сполученому коридором з хірургічними відділеннями, або на окремому поверсі багатоповерхового хірургічного корпусу. Частіше маються розділені між собою операційні для виконання втручань у «чистих» і «гнійних» хворих, хоча більш доцільно передбачити окремий, ізольований операційний блок при гнійних хірургічних відділеннях.

Операційний блок відділений від хірургічних відділень спеціальним тамбуром — частіше це частина коридору, в яку виходять приміщення операційного блоку загального режиму. Для забезпечення режиму стерильності в операційному блоці виділяють спеціальні функціональні зони (схема 3).

  • Зона стерильного режиму об’єднує операційну, передопераційну і стерилізаційну. У приміщеннях цієї зони виробляють наступні дії: в операційній — безпосередньо операції; в передопераційній — підготовку рук хірурга до операції; в стерилізаційної — стерилізацію інструментів, які знадобляться в ході операції або використовуються повторно.
  • У зону суворого режиму входять такі приміщення, як санпропускник, що складається з кімнат для роздягання персоналу, душових установок, кабін для надягання стерильного одягу. Ці приміщення розташовуються послідовно, і персонал виходить із кабіни для одягання прямо або через коридор в передопераційну. У цю зону входять приміщення для зберігання хірургічних інструментів і апаратів, наркозної апаратури і медикаментів, кабінет переливання крові, приміщення для чергової бригади, старшої операційної сестри, санітарний вузол для персоналу операційного блоку.
  • Зона обмеженого режиму, або технічна зона, об’єднує виробничі приміщення для забезпечення роботи операційного блоку: тут знаходяться апаратура для кондиціонування повітря, вакуумні установки, установки для постачання операційної киснем і наркотичними газами, тут же розташовується акумуляторна підстанція для аварійного освітлення, фотолабораторія для проявлення рентгенівських плівок.
  • В зоні загального режиму знаходяться кабінети завідувача, старшої медичної сестри, приміщення для розбирання брудної білизни та ін.
  • Режим роботи операційного блоку передбачає обмеження його відвідин. В зоні стерильного режиму повинні знаходитися тільки беруть участь в операції хірурги та їх асистенти, операційні сестри, анестезіологи та анестезисты, санітарка для поточного прибирання операційної. В зону стерильного режиму допускаються студенти і стажирующиеся лікарі. Працівники операційного блоку носять спеціальний одяг: халати або куртки і брюки, що відрізняються за кольором від одягу співробітників інших відділень.

    Контроль за режимом стерильності операційного блоку проводять періодично шляхом бактеріологічного дослідження повітря операційної, змивів зі стін, стелі, апаратів і приладів. Матеріали для посіву беруть 1 раз в місяць; щотижня, крім того, вибірково роблять посів з рук працівників блоку для контролю стерильності.

    Стерильний режим в операційній досягається за рахунок попередження занесення сюди з інших приміщень мікроорганізмів та їх поширення. Спеціальний пристрій операційного блоку, використання стерильних шлюзів перед входом в операційну, підготовка хворого до операції (миття, зміна білизни, збривання волосся в області операційного поля), підготовка до операції персоналу (обов’язкове переодягання, використання стерильного білизни, надягання бахіл, шапочок, масок, обробка рук) значно обмежують проникнення мікроорганізмів в операційну.

    Мікроорганізми в повітрі, на предметах дуже рідко знаходяться в ізольованому вигляді — в основному вони фіксовані на мікроскопічні частинки пилу. Тому ретельне видалення пилу, як і попередження проникнення її в операційну, зменшують ступінь мікробного забруднення.

    В операційній передбачені наступні види прибирання: попередня, поточна, післяопераційна, заключна і генеральна.

    Перед початком операції вологою ганчіркою протирають всі предмети, прилади, підвіконня, видаляють осілу за ніч пил (попередня прибирання). В ході операції постійно прибирають впали на підлогу, серветки, кульки, інструменти (поточна прибирання). У проміжку між операціями, коли хворий вивезений з операційної, прибирають білизну, серветки, інструменти; вологою серветкою, змоченою розчином антисептичних засобів, протирають операційний стіл і накривають його простирадлом; підлогу протирають вологою ганчіркою (післяопераційна прибирання). По закінченні робочого дня проводять заключну прибирання, яка включає вологе прибирання з протиранням стелі, стін, підвіконь, всіх предметів і апаратури, підлоги з використанням дезінфікуючих розчинів (1-3% розчину пероксиду водню з синтетичним миючим засобом, розчину бензалконію хлориду та ін) і подальшим включенням бактерицидних ламп.

    Наприкінці тижня здійснюють генеральне прибирання операційної. Починають її з дезінфекції операційного: стеля, стіни, предмети, підлогу обприскують дезінфікуючим розчином, а потім видаляють його шляхом протирання. Після цього проводять загальну вологе прибирання і включають бактерицидні ультрафіолетові (УФ) лампи. Генеральне прибирання може бути й позачерговій — при забрудненні операційної гноєм, кишковим вмістом, після операції у хворих з анаеробної інфекцією (газовою гангреною).

    Для опромінення повітря і предметів, що знаходяться в операційній, використовують напольні (пересувні), настінні, стельові бактерицидні УФ-лампи різної потужності (рис. 1). Бактерицидні лампи, забезпечені спеціальними екранами, що захищають від прямої дії УФ-променів, можуть працювати при наявності людей в операційній.

    Крім бактерицидних ламп, для знезараження повітря в операційній можуть бути використані аерозолі бактерицидних речовин, розпиляні спеціальним апаратом типу «Дезинфаль». Як бактерицидних речовин використовують суміш, що містить 3% розчин пероксиду водню і 0,5% молочної кислоти. Розпорошення повинно проводитися напередодні, в крайньому випадку — не менше ніж за 2 год до початку операції.

    Попередження забруднення повітря в операційній досягають механічною системою вентиляції, здійснюваної шляхом подачі повітря з вулиці або за рахунок його рециркуляції. З допомогою припливної вентиляції повітря нагнітається через фільтри в операційну. Разом з осідаючого на фільтрах пилом видаляються фіксовані на ній мікроби. Повітря виходить з операційної через природні щілини. Такий напрямок потоку дозволяє уникнути проникнення забрудненого повітря із сусідніх з операційною приміщень, у тому числі з хірургічних відділень. При відсутності централізованої системи очищення повітря від пилу і мікробів можуть бути використані спеціальні пересувні очисники повітря (ПИТАН-1,5). За 15 хв роботи апарату кількість мікробів в операційній зменшується в 7-10 разів.

    Для виконання деяких втручань (таких, як пересадка органів, що вимагає в подальшому застосування імунодепресивних засобів, імплантація протезів, операції при великих опіках використовують операційні з ламінарним потоком стерильного кондиційованого повітря (рис. 2). Кількість мікроорганізмів у таких операційних в десятки разів нижче, ніж при звичайній системі кондиціонування повітря. Ламінарний потік забезпечує за годину 500-кратний обмін повітря, що нагнітається під тиском 0,2-0,3 атм. через спеціальний фільтр, що представляє собою стелю операційної, і виходить через отвори в підлозі. Цим створюється постійний вертикальний потік: в операційну надходить стерильний повітря, а спрямований його потік забирає мікроорганізми, що потрапили в повітря від хворого або осіб, що беруть участь в операції. Ламінарний потік повітря може бути як вертикальним, так і горизонтальним.

    В старих операційних можлива установка спеціального боксу-ізолятора з ламінарним потоком повітря: стіни боксу з пластику або скла не досягають підлоги, і нагнітається через фільтр-стеля стерильний повітря створює вертикальний ламінарний потік, який витісняє наявний у боксі повітря в щілини, які утворилися між його стінками і підлогою (рис. 3).

    Боротьба з мікрофлорою на етапах контактного інфікування рани

    Для попередження контактного інфікування необхідно, щоб було стерильним все, що стикається з раною. Цього досягають спеціальною обробкою операційного білизни, перев’язувального і шовного матеріалу, рукавичок, інструментів, обробки рук хірурга та операційного поля. Стерилізація (sterilis — безплідний) — повне звільнення від мікроорганізмів усіх предметів, розчинів, матеріалів. Дезінфекція передбачає знищення патогенної мікробної флори. Стерилізація шовного матеріалу спрямована на профілактику як контактної, так і імплантаційного інфікування рани.

    Стерилізація інструментів, перев’язочного матеріалу та білизни включає наступні основні етапи: I — передстерилізаційна підготовка матеріалу; II — укладання та підготовка до стерилізації; III — стерилізація; IV — зберігання стерильного матеріалу. Всі ці етапи виконують у відповідності з галузевим стандартом «Стерилізація і дезінфекція виробів медичного призначення».

    Стерилізація інструментів

    Етап I — передстерилізаційна підготовка

    Мета передстерилізаційної підготовки — ретельне механічне очищення інструментів, шприців, ін’єкційних голок, систем для трансфузії, видалення пірогенних речовин і знищення вірусу гепатиту. Персонал повинен працювати в гумових рукавичках.

    Колишні у вживанні, але неінфіковані інструменти ретельно миють проточною водою щітками в окремій раковині протягом 5 хв (інструменти, забруднені кров’ю, миють відразу, не допускаючи висихання крові) і потім на 15-20 хв замочують в одному із спеціальних миючих розчинів, підігрітому до 50 С. Шприци обробляють в розібраному вигляді.

    Після замочування інструменти миють у тому ж розчині йоржами, щітками (особливо ретельно обробляють замки, зубчики, насічки), потім протягом 5 хв обполіскують теплою водою і протягом 1 хв прополіскують в дистильованій воді. Після цього інструменти та шприци поміщають в сухоповітряній стерилізатор при температурі 85 С для висушування, після чого вони готові до стерилізації.

    Інструменти та шприци, забруднені гноєм або кишковим вмістом, попередньо поміщають в емальовані ємності з 0,1% розчином диоцида на 30 хв. Потім в цьому ж розчині їх миють йоржами, щітками, обполіскують проточною водою і опускають в один з миючих розчинів, проводячи подальшу обробку за описаною вище методикою.

    Інструменти після операції, проведеної у хворого з анаеробної інфекцією, замочують на 1 год у спеціальному розчині, що складається з 6% розчину пероксиду водню і 0,5% розчину миючого засобу, потім миють щіткою в цьому ж розчині і кип’ятять 90 хв. Лише після цього інструменти готують до стерилізації так само, як неінфіковані інструменти. Через 1 добу. (час для проростання спор) їх піддають автоклавуванню або кип’ятіння (дробова стерилізація).

    Стерилізацію голок проводять вимушено, коли немає можливості застосувати голки разового використання.

    Пункційні, ін’єкційні голки після вживання промивають за допомогою шприца теплою водою, а потім 1% розчином натрію гідрокарбонату, канал голки прочищають мандреном, промивають 0,5% розчином аміаку і проточною водою. Після цього голку зі вставленим мандреном кип’ятять протягом 30 хв у 2% розчині натрію гідрокарбонату, а через 8-12 год — повторно дистильованої протягом 40 хв і висушують, після чого канал голки просушують шляхом продування діетиловим ефіром або спиртом з допомогою шприца або гумової груші. Голки, забруднені гноєм, ретельно миють, просвіт промивають проточною водою; потім поміщають на 1 год в дезінфікуючий розчин, додатково промиваючи канал з допомогою шприца або гумової груші, і піддають такий же подальшій обробці, як не забруднені гноєм голки.

    Системи для трансфузії лікарських речовин або крові разового користування, але вимушено застосовуються повторно. Проводять ретельну обробку для попередження посттрансфузионных реакцій і ускладнень. В сучасних умовах використовують разові системи для трансфузії, стерилізовані в заводських умовах. Систему багаторазового використання відразу після переливання крові або лікарського препарату розбирають роз’єднують скляні частини, крапельницю і гумові трубки, ретельно промивають проточною водою, розминаючи пальцями гумову трубку (для кращого видалення залишків крові). Частини системи опускають на 2 год у підігрітий до 60 С спеціальний розчин, що містить 1% розчин натрію гідрокарбонату або 1% розчин аміаку. Потім частини системи промивають проточною водою і кип’ятять у дистильованій воді 30 хв, знову промивають водою, розминаючи гумові трубки, і повторно кип’ятять 20 хв у дистильованій воді. Після цього систему монтують і упаковують для стерилізації.

    Гумові рукавички. У сучасній практиці використовують рукавички разового користування, стерилізовані в заводських умовах. При необхідності повторного використання рукавички, забруднені кров’ю, миють, не знімаючи з рук, проточною водою до повного видалення крові, просушують полотенцем і поміщають на 30 хв у 0,5% розчин аміаку або миючий і дезінфікуючий розчин. Потім ретельно миють проточною водою, вивішують на мотузки для просушування, після чого упаковують для стерилізації.

    Гумові рукавички, забруднені гноєм або кишковим вмістом, підлягають знищенню. При крайньої необхідності їх миють у проточній воді і поміщають в миючий та дезінфекційний розчин на 1 годину, обполіскують проточною водою і упаковують для стерилізації. Ці рукавички можуть використовуватися для роботи в гнійній перев’язочній.

    Для контролю повноти видалення крові з предметів, які пройшли передстерилізаційну обробку, використовують бензидиновую пробу: на предмет наносять по 3 краплі 1% розчину бензидину і пероксиду водню. Поява синьо-зеленого забарвлення вказує на сліди крові, що залишилася на предметах. В цьому випадку необхідна повторна обробка.

    Етап II — укладання та підготовка до стерилізації

    Для стерилізації в сухожарових стерилізаторах інструменти поміщають в металеві коробки, укладаючи їх вертикально в один шар. Шприци в розібраному вигляді загортають в 2 шари спеціальною щільною папери. Кришки від коробок стерилізують поруч. Останнім часом в основному застосовуються шприци одноразового користування, стерилізовані в заводських умовах.

    Для стерилізації парою під тиском у парових стерилізаторах (автоклавах) інструменти загортають у вафельний рушник або бавовняну тканину у вигляді пакета і укладають на металевий піднос чи сітку. Для конкретних типових операцій набір інструментів готують заздалегідь (наприклад, для операцій на лег – кого, серці, кістках, судинах), укладають на спеціальну сітку і загортають у простирадло у вигляді пакета.

    Циліндр і поршень шприца укладають окремо в марлеві серветки і загортають у шматок бавовняної тканини у вигляді пакета, який поміщають в стерилізаційну коробку (бікс). При масової стерилізації шприців в автоклавах (централізована стерилізація) використовують спеціальну укладання, зшиту з бавовняної тканини, з кишенями. В кишені поміщають шприци в розібраному вигляді, поруч — голки і пінцет. У кожній укладанні міститься до 5 шприців.

    Укладання загортають у бавовняну пелюшку у вигляді пакета і поміщають в стерилізатор.

    Сухі гумові рукавички пересипають тальком (зовні і всередині), прокладають марлевими серветками, попарно загортають у серветку і укладають в окремий бікс.

    Зібрані системи для переливання крові перевіряють на міцність гумових трубок, щільність з’єднання їх зі скляними деталями та відповідність канюлею павільйонів голки. Систему згортають у вигляді 2-3 кілець, не допускаючи перегину гумових трубок, загортають у велику марлеву серветку, потім — у вафельний рушник і укладають у бікси.

    Етап III — стерилізація

    Стерилізацію інструментів, шприців (з відміткою на шприці 200 °С), голок, скляного посуду проводять в сухожарових шафах-стерилізаторах (рис. 4). Предмети вільно укладають на полицях стерилізатора в металевих коробках (при знятих кришках) та включають підігрів. При відкритих дверцятах доводять температуру до 80-85 °С протягом 30 хв просушують — видаляють вологу з внутрішніх поверхонь шафи і стерилізується предметів. Потім закривають дверцята, доводять температуру до заданої (180 °С), підтримуючи її автоматично, і стерилізують протягом 60 хв. Після відключення системи підігріву і зниження температури до 70-50 °С відкривають дверцята шафи і стерильним інструментом закривають кришками металеві коробки з інструментами. Через 15-20 хв (після повного охолодження стерилізатора) камеру розвантажують.

    При роботі з сухожаровым стерилізатором слід дотримуватись заходів безпеки: апарат повинен бути заземлений, по закінченні стерилізації слід відкривати дверцята шафи тільки при зниженні температури до 70 — 50 °С. Забороняється користуватися несправним апаратом.

    Стерилізацію інструментів, шприців, систем для переливання крові можна проводити в паровому стерилізаторі (автоклаві) (рис. 5).

    Упаковані предмети укладають в стерилізаційну камеру. Якщо упаковки покладені в бікси, то їх решітки повинні бути відкриті. Бікси або інші упаковки укладають вільно, щоб пар розподілявся рівномірно.

    Хірургічні інструменти та шприци стерилізують протягом 20 хв при 2 атм1, що відповідає температурі 132,9 С. Час початку стерилізації відраховують з моменту досягнення відповідного тиску. Гумові рукавички, системи для переливання крові, гумові дренажні трубки стерилізують при 1,1 атм (температура пари 120 °С) протягом 45 хв. При розвантаженні автоклава закривають отвори в біксах.

    Методи стерилізації в сухожарових і парових стерилізаторах слід розглядати як основні. Метод стерилізації кип’ятінням застосовують в невеликих лікувальних установах, де немає централізованої стерилізаційної. Використовують стаціонарні або портативні електричні кип’ятильники, в яких можна стерилізувати інструменти, шприци, голки, предмети зі скла, гумові дренажі, катетери, рукавички.

    В кип’ятильник наливають дистильовану воду, для підвищення температури кипіння води і руйнування оболонки бактерій додають 20 г натрію гідрокарбонату на 1 л води (2% розчин). На дно кип’ятильника укладають тонкий шар прошитий з вати з марлею, щоб випадають солі у вигляді накипу осідали на ньому, а не на інструментах.

    Інструменти в розібраному вигляді укладають на спеціальні сітки і опускають гачками на дно кип’ятильника, залишаючи ручки гачків зовні, і закривають кип’ятильник кришкою. Час стерилізації — 40 хв з моменту закипання води. По закінченні стерилізації сітку з інструментами підхоплюють гачками, дають стекти воді і переносять на спеціальний столик, покритий стерильною простирадлом, складеним у 4 шари. Операційна сестра розкладає інструменти на великому операційному столі.

    Шприци та голки стерилізують окремо від інструментів, у розібраному вигляді (кип’ятінням у дистильованій воді без додавання натрію гідрокарбонату), протягом 45 хв. Шприци та голки для люмбальної пункції і внутрішньовенних вливань кип’ятять двічі дистильованої воді без додавання натрію гідрокарбонату.

    Інструменти, шприци та голки, забруднені гноєм, каловими масами, після спеціальної попередньої обробки стерилізують кип’ятінням протягом 90 хв в окремому кип’ятильник.

    Інструменти, шприци та голки, що застосовуються у хворих з газовою гангреною, підлягають ретельній обробці і подальшої дробової стерилізації кип’ятінням. Їх кип’ятять протягом 1 год, витягують з кип’ятильника і залишають при кімнатній температурі на 12-24 год (для проростання спор), а потім повторно стерилізують кип’ятінням протягом 1 год (дробова стерилізація).

    Основний метод стерилізації виробів з гуми (дренажів, катетерів, рукавичок) — автоклавування. У виняткових випадках їх піддають кип’ятінню протягом 15 хв.

    Стерилізацію інструментів і предметів, які не підлягають термічній обробці (ендоскопів, торакоскопов, лапароскопов, апаратів або блоків апаратів для штучного кровообігу, гемосорбції), здійснюють у спеціальному газовому стерилізаторі ЦПД-250. Предмети для стерилізації поміщають у герметичну стерилізаційну камеру (рис. 6), яку наповнюють окисом етилену. Час експозиції — 16 год при температурі 18 С. Стерилізація може проводитися також сумішшю окису етилену і броміду метилену при температурі 55 °С протягом 6 ч.

    Стерилізація інструментів і апаратів оптичних (лапароскопов, торакоскопов) може бути проведена в спиртовому розчині хлоргексидину і первомуре. При такій стерилізації (хімічними засобами) застосовують металеві коробки з кришками, що попереджає випаровування препарату і забруднення повітря приміщень; при відсутності спеціального посуду використовують емальований або скляний. Інструменти заливають розчином (щоб він повністю покривав їх) і закривають кришкою.

    В екстрених випадках, коли неможливо забезпечити стерилізацію інструментів жодним із зазначених способів, використовують метод обпалення. В металевий таз або лоток наливають 15-20 мл спирту, кілька інструментів укладають на дно і підпалюють спирт. Метод випалювання недостатньо надійний, пожежо – та вибухонебезпечний (наявність кисню, парів наркотичних речовин у повітрі приміщень), тому до нього вдаються у виняткових випадках, суворо дотримуючись заходів пожежної безпеки.

    Ріжучі інструменти (скальпелі, ножиці) при стерилізації звичайними методами затуплюються, тому її проводять практично без термічної обробки. Після передстерилізаційної підготовки інструменти занурюють у 96% розчин етанолу на 30 хв або потрійний розчин на 3 ч. Допускається лише короткострокове кип’ятіння ріжучих інструментів. Скальпелі укладають в окрему сітку, їх леза обгортають марлею і кип’ятять у дистильованій воді без додавання натрію гідрокарбонату протягом 10 хв, потім поміщають в 96% розчин етанолу на 30 хв.

    Етап IV — зберігання стерильного матеріалу

    Стерильний матеріал зберігають у спеціальному приміщенні. Не допускається зберігання в одному приміщенні нестерильних та стерильних матеріалів. Стерильність матеріалу в біксах (якщо вони не відкривалися) зберігається протягом 48 год. Якщо матеріали були поміщені в полотняні упаковки (рушники, простирадла, пелюшки) і для стерилізації укладатися в бікси (наприклад, системи для переливання крові, гумові дренажі, шприци), вони можуть зберігатися в цих біксах до 3 діб. При централізованої стерилізації шприци зберігають стерильність протягом 25 днів.

    Стерилізація перев’язувального матеріалу, операційної білизни

    Етап I — передстерилізаційна підготовка матеріалу

    До перевязочному матеріалу належать марлеві кульки, серветки, тампони, турунди, бинти. Застосовують їх під час операції і перев’язки з метою осушення рани, зупинки кровотечі, дренування або тампонади рани. Перев’язувальний матеріал готують з марлі і вати, рідше — з віскози і лігніну. Він повинен володіти наступними властивостями:

    1) бути біологічно і хімічно інтактним, не чинити негативного впливу на процеси загоєння;

    2) володіти хорошою гігроскопічністю;

    3) бути мінімально сипучим, так як відокремилися нитки можуть залишитися в рані як чужорідні тіла;

    4) бути м’яким, еластичним, не травмувати тканини;

    5) легко стерилізуватися і не втрачати при цьому своїх властивостей;

    6) бути дешевшим у виробництві (з урахуванням великої витрати матеріалу); норма витрати за рік на 1 хірургічну ліжко — 200 м марлі і 225 бинтів; тільки на таку невелику операцію, як апендектомія, витрачається близько 7 м марлі.

    Перев’язувальний матеріал готують з марлі, попередньо розрізаної на шматочки. Марлю складають, подвертывая краї всередину, щоб не було вільного краю (з нього можуть обсипатися волокна тканини). Матеріал заготовляють про запас, поповнюючи запаси його в міру витрачання. Для зручності підрахунку витраченого під час операції матеріалу його кладуть перед стерилізацією певним чином: кульки — у марлеві мішечки з 50-1000 штук, серветки — зв’язки по 10 штук. Перев’язувальний матеріал, крім бинтів, не забруднених кров’ю, після застосування спалюють.

    До операційного білизни відносяться халати хірургічні, простирадла, рушники, маски, шапочки, бахіли. Матеріалом для їх виготовлення служать бавовняні тканини — бязь, полотно. Операційна білизна багаторазового користування повинно мати спеціальну позначку і здаватися в прання окремо від іншої білизни, в спеціальних мішках. У халатів не повинно бути кишень, поясів; простирадла повинні підшиті. Халати, простирадла, пелюшки, рушники для стерилізації складають у вигляді рулонів, щоб їх легко можна було розгорнути при використанні.

    Етап II — укладання та підготовка матеріалу до стерилізації.

    Перев’язувальний матеріал, операційна білизна укладають в бікси (рис. 7). При відсутності біксів допускається стерилізація в полотняних мішках.

    При універсальної укладанні в бікс (мішок) поміщають матеріал, призначений для однієї невеликої типової операції (апендектомії, грижосічення, флебектомії та ін). При цілеспрямованої укладанні в бікс (мішок) закладають необхідний набір перев’язочного матеріалу і операційної білизни, призначеного для конкретної операції (пневмонектомії, резекції шлунка та ін). При видовий укладанні в бікс вкладають певний вид перев’язувального матеріалу чи білизни (бікс з халатами, бікс із серветками, бікс з кульками тощо).

    Спочатку перевіряють справність бікса, потім на його дно поміщають розгорнуту простирадло, кінці якої знаходяться зовні. Перев’язувальний матеріал укладають вертикально по секторах пачками або пакетами. Матеріал укладають нещільно, щоб забезпечити доступ пари, всередину поміщають індикатори режиму стерилізації (максимальні термометри, плавляться речовини або пробірки з тест-мікробом), краї простирадла загортають, бікс закривають кришкою і замикають замок. До кришки бікса прикріплюють бирку із клейонки із зазначенням дати стерилізації та прізвища здійснював її.

    При стерилізації в мішку перев’язувальний матеріал або білизна укладають нещільно, мішок зав’язують тасьмами, опускають його в інший такий же мішок і зав’язують. При необхідності використання матеріалу мішок завадять на табурет, санітарка розв’язує верхній мішок, розводить його краю і зрушує донизу. Операційна сестра розв’язує внутрішній мішок стерильними руками, розкриває його і витягує матеріал.

    Етап III — стерилізація

    Експлуатація автоклава допускається тільки при наявності дозволу Інспекції котлонагляду з відміткою в паспорті апарату. До роботи з автоклавом допускаються особи, що здали технічний мінімум по експлуатації автоклава і мають відповідний дозвіл. Робота з автоклавом вимагає точного дотримання інструкції по експлуатації апарату. Необхідно дотримуватися загальні правила техніки безпеки:

    • обов’язково заземлювати паровий стерилізатор з електричним підігрівом;
    • не приступати до роботи на несправному апараті;
    • під час роботи не залишати апарат без нагляду;
    • не доливати воду в воронку під час роботи стерилізатора;
    • по закінченні стерилізації відключати нагрівач від мережі і прикривати вентиль впуску пари в стерилізаційну камеру з пароутворювача;
    • відкривати кришку стерилізаційної камери тільки після того, як стрілка манометра опуститься до нуля.

    Відлік часу стерилізації починається з моменту досягнення заданого тиску. Перев’язувальний матеріал, операційна білизна стерилізують протягом 20 хв при тиску 2 атм (температура 132,9 С).

    Етап IV — зберігання стерильного матеріалу

    По закінченні стерилізації і сушіння білизни стерилізаційну камеру розвантажують, бікси виймають, відразу закривають решітку і переносять їх на спеціальний стіл для стерильного матеріалу. Зберігають бікси в шафах під замком у спеціальній кімнаті. Допустимий термін зберігання перев’язувального матеріалу та білизни, якщо бікс не вскрывался, — 48 год з моменту закінчення стерилізації. Матеріал і білизну, стерилізовані в мішках, зберігають не більше 24 год.

    Контроль стерильності

    Контроль стерильності матеріалу і режиму стерилізації в автоклавах проводять прямим і непрямим (непрямим) способами. Прямий спосіб — бактеріологічний: посів з перев’язувального матеріалу та білизни або використання бактеріологічних тестів. Посів проводять таким чином: в операційній розкривають бікс, маленькими шматочками марлі, змоченої фізіологічним розчином хлориду натрію, кілька разів проводять по білизні, після чого шматочки марлі опускають в пробірку, яку направляють в бактеріологічну лабораторію.

    Для бактеріологічних тестів використовують пробірки з відомою спороносной непатогенной культурою мікроорганізмів, які гинуть при певній температурі. Пробірки вкладають вглиб бікса, а по закінченні стерилізації вилучають і направляють в лабораторію. Відсутність росту мікробів свідчить про стерильності матеріалу. Цей тест проводять 1 раз в 10 днів.

    Непрямі способи контролю стерильності матеріалу застосовують постійно при кожній стерилізації. Для цього використовують речовини з певною точкою плавлення: бензойну кислоту (120 С), резорцин (119 ° С), антипірин (110). Ці речовини випускаються у ампулах. Їх застосовують також у пробірках (по 0,5 г), закритих марлевою пробкою. У бікс між шарами стерилизуемого матеріалу закладають 1-2 ампули. Розплавлення порошку і перетворення його в суцільну масу вказують на те, що температура в биксе була дорівнює точці плавлення контрольного речовини або перевищувала її. Для контролю режиму стерилізації в сухожарових стерилізаторах використовують порошкоподібні речовини з більш високою точкою плавлення: аскорбінову кислоту (187-192 С), янтарну кислоту (180-184 С), пілокарпіну гідрохлорид (200 С), тіосечовину (180 С).

    Більш об’єктивним із непрямих методів контролю режиму стерилізації є термометрія. У кожен бікс між стерілізуемим матеріалом укладають 1-2 термометра. Їх показники відображають максимальну температуру, але не вказують час експозиції (протягом якогось періоду ця температура підтримувалася в биксе), у зв’язку з чим і цей метод не виключає прямого контролю стерильності з використанням бактеріологічних тестів.

    Стерилізація апаратів для інгаляційного наркозу

    Апарати для штучної вентиляції легенів та інгаляційного наркозу можуть бути причиною перехресного інфікування хворих і поширення внутрішньолікарняної інфекції. Інфікування дихальних шляхів хворих загрожує розвитком в післяопераційному періоді запальних ускладнень, які протікають у вигляді пневмонії, бронхіту, трахеїту, фарингіту. У зв’язку з цим знезараження анестезіологічної і дихальної апаратури — одне з важливих заходів асептики, спрямоване на попередження контактного та інгаляційного інфікування дихальних шляхів хворого.

    Для попередження таких ускладнень необхідно виконувати наступні основні рекомендації.

  • Ендотрахеальні трубки повинні бути разового користування, стерилізація їх повинна проводитися холодним способом в заводських умовах.
  • Після наркозу, проведення штучної вентиляції легенів апарати, елементи дихального контуру піддають обробці хімічними антисептичними засобами. Апарати обробляють у зібраному вигляді. Може бути використаний 0,5% спиртовий розчин хлоргексидину: 1 мл 20% водного розчину хлоргексидину розчиняють в 40 мл 96% розчині етанолу. Суміш заливають у випарник наркозного апарату або зволожувач апарату для штучної вентиляції легенів. Вентиляцію проводять за полузакрытому контуру протягом 1 год при швидкості газотока 2 л/хв. Потім залишки антисептика видаляють, апарат провітрюють протягом 15 хв за полуоткрытому контуру.
  • В якості антисептика в подібних ситуаціях можна використовувати 40% водний розчин формальдегіду (формалін). Для цього у випарник або зволожувач заливають 100 мл формаліну і проводять вентиляцію протягом 20 хв. Потім видаляють залишки формаліну, заливають розчин аміаку і продовжують штучну вентиляцію до повного зникнення запаху аміаку.

    Для стерилізації апаратів в зібраному вигляді можна застосувати газовий метод (із використанням окису етилену) або γ-випромінювання.

  • Якщо апарати були застосовані у хворих з гнійними захворюваннями, туберкульозом легенів або дихальних шляхів, проводять розбирання дихального контуру (знімають шланги, приєднувальні елементи, кришки клапанних коробок, дихальний мішок, адсорбер). Всі деталі обов’язково промивають під струменем теплої води, потім замочують у гарячому миючому розчині (див. Стерилізація інструментів) на 15 хв. В цьому ж розчині кожну деталь миють ватно-марлевим тампоном протягом 30 с, після чого прополіскують проточною, а потім дистильованою водою. Власне стерилізаційну обробку деталей проводять 0,5% водним розчином хлоргексидину, поміщаючи їх в ємності на 30 хв, або 3% розчином пероксиду водню (80 хв) або 3% розчином формальдегіду (30 хв). В останньому випадку при інфікуванні мікобактеріями туберкульозу експозицію збільшують до 90 хв. Оптимальний варіант — використання в подібних ситуаціях пластикових шлангів, маски одноразового користування.
  • Після обробки антисептиком деталі ретельно промивають стерильною водою протягом 10 хв, сушать і зберігають в асептичних умовах до використання.

    Стерилізація ендоскопічної апаратури

    Проблема інфекції при ендоскопічних дослідженнях стоїть гостро у зв’язку з небезпекою зараження хворих і персоналу вірулентними мікроорганізмами.

    Основні етапи стерилізації ендоскопічних приладів та інструментів — їх механічна очистка, промивання, передстерилізаційна обробка та стерилізація, просушування та зберігання.

    Для очищення ендоскопів використовують миючі розчини (див. Стерилізація інструментів).

    Після закінчення ендоскопічного дослідження з ендоскопа негайно видаляють забруднення (шлунковий, кишковий сік, слиз, кров тощо) механічним шляхом з використанням миючих засобів: з зовнішньої поверхні — за допомогою тканинних серветок, з каналів (біопсійного, операційного) — спеціальною щіткою, а також шляхом подачі в них достатньої кількості повітря, води або розчину нейтрального мила; жорсткі ендоскопи перед очищенням розбирають на комплектуючі деталі.

    Для обробки ендоскопів застосовують 0,5% водний або спиртовий розчин хлоргексидину, 70% розчин етанолу, 2,5% розчин глутарового альдегіду, препарат «Сайдекс», 3% і 6% розчини пероксиду водню при температурі 20?2 ?С.

    Крім методу занурення, можливо також 3-кратне протирання серветками зовнішньої поверхні робочої частини ендоскопа (послідовно, спочатку однією серветкою, інтенсивно змоченою в антисептичному розчині, потім після заповнення каналів ендоскопа розчином на 15 хв — другий і третій).

    Частини ендоскопа обробляють розчинами антисептиків шляхом занурення в емальовану або скляну ємність, закриту кришкою, так само занурюють деталі жорстких ендоскопів (за винятком оптичних частин приладів і гнучких частин фіброендоскопія). В останні роки з’явились нові, так звані сверхгерметичные моделі фиброскопов, які можна повністю занурювати в антисептичний розчин. Канали заповнюють цим розчином за допомогою шприца або електровідсмоктувача.

    Розроблені спеціальні установки (мийні машини) для передстерилізаційного очищення і стерилізації гнучких ендоскопів, що розрізняються об’ємом дезинфікуючого засобу, що заливається в спеціальну ванну.

    Залишки антисептичних засобів видаляють з ендоскопічного обладнання за допомогою дистильованої води, пропускаючи її через канали ендоскопа і обмиваючи його зовні. Потім шляхом неодноразового подачі повітря через канали ендоскопа видаляють залишки води.

    Стерилізацію ендоскопічної апаратури можна проводити в камері для газової стерилізації з використанням окису етилену або суміші окису етилену і броміду метилену (див. Стерилізація інструментів).

    Ендоскопи, поміщені в стерильні мішки з щільної бавовняної тканини, зберігають у вертикальному положенні в спеціальних шафах.

    Підготовка рук до операції

    Обробка рук — важливий засіб профілактики контактної інфекції. Лікарі-хірурги, операційні та перев’язувальні сестри повинні постійно дбати про чистоту рук, доглядати за шкірою і нігтями. Найбільша кількість мікроорганізмів накопичується під нігтями, в області нігтьових валиків, в тріщинах шкіри. Догляд за руками передбачає попередження тріщин і омозолелостей шкіри, підстригання нігтів (вони повинні бути короткими), видалення задирок. Роботу, пов’язану із забрудненням та інфікуванням шкіри рук треба виконувати в рукавичках. Правильний догляд за руками слід розглядати як етап підготовки їх до операції. Обробка рук будь-яким способом починається з механічної очистки.

    До класичних способів обробки рук відносяться способи Фюрбрингера, Альфельда, Спасокукоцька-Кочергіна. Способи Фюрбрингера, Альфельда мають лише історичне значення. Спосіб Спасокукоцька-Кочергіна може бути використаний як вимушений, коли не представляється можливим застосувати сучасні методи. Спосіб передбачає механічне очищення рук 0,5% розчином аміаку. Руки миють у двох тазиках по 3 хв серветкою; виконують послідовно руху, як при митті щіткою, починаючи з пальців лівої руки. У першому тазу руки миють до ліктів, у другому — до межі верхньої та середньої третини передпліччя. Після закінчення миття руки обполіскують розчином аміаку і кисті піднімають догори так, щоб краплі води стікали до ліктів. З цього часу кисті рук постійно знаходяться вище передпліч. Шкіру рук осушують стерильними серветками: спочатку обидві кисті (цю серветку кидають), потім послідовно нижню і середню третину передпліччя.

    Знезаражують шкіру серветками, змоченими 96% спиртом, обробляючи двічі за 2,5 хв кисті і нижню третину передпліччя, потім — кінці пальців і нігтьові валики; нігтьові ложа і складки шкіри пальців змащують 5% спиртовим розчином йоду.

    Сучасні способи обробки рук передбачають їх очищення шляхом миття під проточною водою з милом або з допомогою рідких миючих засобів та подальшу обробку хімічними антисептиками.

    Обробка рук первомуром (препаратом С-4). Первомур — суміш, що складається з мурашиної кислоти і пероксиду водню. Спочатку готують основний розчин, до складу якого входять 81 мл 85% мурашиної кислоти і 171 мл 33% розчину пероксиду водню. Ці частини змішують у скляному бутлі з притертою пробкою і поміщають в холодильник на 2 год, періодично струшуючи пляшку. При взаємодії мурашиної кислоти і пероксиду водню утворюється надмуравьиная кислота, що надає сильну бактерицидну дію. Із зазначеної кількості основного розчину можна приготувати 10 л робочого розчину, розбавивши його дистильованою водою. Робочий розчин придатний до застосування протягом дня. При приготуванні розчину необхідно працювати в гумових рукавичках для попередження опіків концентрованим розчином мурашиної кислоти або пероксиду водню. Обробка рук передбачає їх попереднє миття протягом 1 хв проточною водою з милом. Потім кисті і передпліччя до рівня середньої третини миють серветками в тазі з розчином первомуром протягом 1 хв і осушують стерильними серветками. В одному тазі обробку рук можуть виробляти 5 осіб.

    Обробка рук хлоргексидином. Препарат випускається у вигляді 20% водного розчину. Для обробки рук готують 0,5% спиртовий розчин: до 500 мл 70% спирту додають 12,5 мл 20% розчину хлоргексидину. Попередньо миють руки під проточною водою з милом, осушують стерильними серветками або рушником, а потім протягом 2-3 хв протирають марлевим тампоном, змоченим приготованим розчином.

    Обробка рук препаратами АГД, евросепт. Ці засоби містять такі антисептики, як етанол, хлоргексидин, ефір поліольної жирної кислоти. Кілька мілілітрів розчину виливають на руки і протирають шкіру рук до середньої третини передпліччя двічі по 2-3 хв. Попередньо руки миють протягом 1 хв.

    Прискорені способи обробки рук застосовують в амбулаторній практиці або у вимушених (наприклад, військово-польових) умовах. Для прискореного знезараження рук використовують плівкоутворюючих препарат церігель, відрізняється сильною бактерицидною дією. До його складу входять поливинилбутирол і 96% розчин етанолу. Руки миють водою з милом, ретельно осушують. На долоню наливають 3-4 мл церигеля і ретельно протягом 10 с змочують їм пальці, нігтьові ложа і валики, кисті і нижню частину передпліччя. Напівзігнуті пальці тримають в розведеному положенні протягом 2-3 хв, поки на шкірі не утворюється плівка церигеля, що володіє захисними і бактерицидними властивостями. По закінченні операції плівка легко знімається марлевими кульками, змоченими спиртом.

    Обробка рук може бути здійснена шляхом протирання шкіри 96% розчин етанолу протягом 10 хв (спосіб Бруна) або 2% спиртовим розчином йоду протягом 3 хв.

    Підготовка операційного поля

    Попередня підготовка місця передбачуваного операційного розрізу (операційного поля) починається напередодні операції і включає загальну гігієнічну ванну, зміну білизни. В день операції проводять збривання волосся сухим способом безпосередньо в місці операційного доступу, потім шкіру протирають спиртом.

    Перед хірургічним втручанням на операційному столі поле операції широко змащують 5% спиртовим розчином йоду. Безпосередньо місце операції ізолюють стерильною білизною і знову змазують 5% спиртовим розчином йоду. Перед накладенням і після накладення швів на шкіру її обробляють тим же спиртовим розчином. Цей спосіб відомий як спосіб Гроссиха-Филончикова. Для обробки операційного поля використовують також препарати йоду, наприклад йод- +калію йодид, повідон-йод; застосовують їх за тією ж методикою, що і розчин йоду.

    При непереносимості йоду шкірою у дорослих хворих і дітей обробку операційного поля проводять 1% спиртовим розчином брильянтового зеленого (спосіб Баккала).

    Для обробки операційного поля використовують 0,5% спиртової розчин хлоргексидину, як і для обробки рук хірурга перед операцією.

    При екстреної операції підготовка операційного поля полягає в сбривании волосся, обробці шкіри 0,5% розчином аміаку, а потім одним з описаних вище способів.

    ПРОФІЛАКТИКА ІМПЛАНТАЦІЙНОГО ІНФІКУВАННЯ РАН

    Під імплантацією розуміють впровадження, вживляння в організм людини різних матеріалів, тканин, органів, протезів.

    Інфікування повітряним або контактним шляхом обумовлюється короткостроковим впливом в період виконання тих чи інших хірургічних маніпуляцій (перев’язки, операції, лікувальних маніпуляцій, діагностичних методів). При впровадженні мікрофлори з имплантируемыми матеріалами (імплантанційне інфікування організму) вона знаходиться в організмі людини протягом усього періоду перебування імплантату. Останній, будучи чужорідним тілом, підтримує розвивається запальний процес, і лікування такого ускладнення буде безуспішним до тих пір, поки не відбудеться відторгнення або видалення імплантату (лігатури, протеза, органу). Можлива з самого початку (за рахунок утворення сполучнотканинної капсули) ізоляція мікрофлори разом з імплантатом з утворенням «дрімаючої» інфекції, яка може проявитися через тривалий час (місяці, роки).

    До матеріалів, имплантируемым в організм людини, відносяться шовний матеріал, металеві скріпки, скоби, а також протези судин, суглобів, полотно з лавсану, капрону і інших матеріалів, тканин людини і тварин (судини, кістки, тверда мозкова оболонка, шкіра), органи (нирки, печінка, підшлункова залоза та ін), дренажі, катетери, шунти, кава-фільтри, судинні спіралі та ін.

    Всі імплантати повинні бути стерильними. Стерилізацію їх проводять різними способами (залежно від виду матеріалу): γ-випромінюванням, автоклавуванням, хімічної, газової стерилізацією, кип’ятінням. Багато протези випускають у спеціальних упаковках, стерилізовані в заводських умовах γ-випромінюванням.

    Найбільше значення у виникненні імплантаційній інфекції має шовний матеріал. Існує понад 40 його видів. Для з’єднання тканин під час операції використовують нитки різного походження, металеві скріпки, скоби, дріт.

    Застосовують як розсмоктуються, так і не розсмоктуються нитки. Розсмоктуючими натуральними нитками є нитки з кетгуту. Подовження термінів розсмоктування кетгуту досягають імпрегнацією ниток металами (хромований, срібний кетгут). Використовують синтетичні нитки, що розсмоктуються з дексона, вікрилу, окцилона та ін. До нерозсмоктувальним натуральним ниткам відносяться нитки з натурального шовку, бавовни, кінського волосу, льону, до синтетичних — нитки з капрону, лавсану, дакрону, нейлону, фторлона та ін.

    Для сполуки (зшивання) тканин застосовують атравматичний шовний матеріал. Він являє собою шовную нитка, запрессованную в голку, тому при проведенні ниток через прокольный канал тканини додатково не травмуються.

    Шовний матеріал повинен задовольняти наступним основним вимогам:

    1) мати гладку, рівну поверхню і не викликати при проколі додаткового ушкодження тканин;

    2) володіти хорошими маніпуляційними властивостями — добре ковзати в тканинах, бути еластичним (достатня розтяжність попереджає здавлення і некроз тканин при їх наростаючому набряку);

    3) бути міцним у вузлі, не мати гігроскопічними властивостями і не розбухати;

    4) бути біологічно сумісним з живими тканинами і алергічного впливу на організм;

    5) руйнування ниток повинно збігатися зі строками загоєння рани. Нагноєння ран відбувається значно рідше при використанні

    шовних матеріалів, що володіють антимікробною активністю за рахунок введених в їх структуру протимікробних препаратів (летилан-лавсанові, фторлоновые, ацетатні та інші нитки, що містять нітро – фуранові препарати, антибіотики тощо). Синтетичні нитки, що містять антисептичні засоби, що володіють всіма достоїнствами шовних матеріалів як таких і в той же час надають антибактеріальну дію.

    Шовний матеріал стерилізують γ-випромінюванням у заводських умовах. Атравматичний шовний матеріал випускають і стерилізують в спеціальній упаковці, звичайний матеріал — в ампулах. Атравматичные нитки в упаковці і ампулированные мотки шовку, кетгуту, капрону зберігають при кімнатній температурі і використовують у міру необхідності. Металевий шовний матеріал (дріт, скобки) стерилізують в автоклаві або кип’ятінням, лляні або бавовняні нитки, нитки з лавсану, капрону — в автоклаві. Капрон, лавсан, льон, бавовна можна стерилізувати за способом Кохера. Це вимушений метод, і він передбачає попередню ретельну механічну очистку шовного матеріалу гарячою водою з милом. Мотки миють у мильній воді протягом 10 хв, двічі змінюючи воду, потім відмивають від миючого розчину, висушують стерильним рушником і намотують на спеціальні скляні котушки, які поміщають в банки з притертою пробкою і заливають діетиловим ефіром на 24 год для знежирення, після чого перекладають у банки з 70% спиртом на такий же термін. Після вилучення з спирту шовк кип’ятять протягом 10-20 хв у розчині дихлорида ртуті 1:1000 і перекладають у герметично закриваються банки з 96% спиртом. Через 2 доби проводять бактеріологічний контроль, при негативному результаті посіву матеріал готовий до застосування. Синтетичні нитки можна стерилізувати кип’ятінням протягом 30 хв.

    Стерилізація кетгуту.

    У заводських умовах кетгут стерилізують γ-променями, в основному саме такі нитки використовують у хірургії. Однак можна простерилізувати кетгут в лікарняних умовах, коли не представляється можливим використовувати матеріал, стерилізований в заводських умовах. Стерилізація кетгуту хімічним способом передбачає попереднє знежирення, для чого згорнуті кільцями нитки кетгуту поміщають у герметично закриваються банки з діетиловим ефіром на 24 год. При стерилізації за Клаудиусу діетиловий ефір з банки зливають, колечка кетгуту заливають на 10 діб водним розчином Люголя (чистого йоду — 10 г, йодиду калію — 20 г, дистильованої води — до 1000 мл), потім заміняють розчин Люголя свіжим і залишають в ньому кетгут ще на 10 діб. Після цього розчин Люголя замінюють 96% спиртом. Через 4-6 діб проводять посів на стерильність.

    Метод Губарєва передбачає стерилізацію кетгуту спиртовим розчином Люголя (чистого йоду та йодиду калію — по 10 г, 96% розчин етанолу — до 1000 мл). Після знежирення діетиловий ефір зливають і заливають розчином Люголя кетгут на 10 діб, після заміни розчину новим кетгут залишають в ньому ще на 10 діб. Після бактеріологічного контролю при сприятливих результатах дозволяють використання матеріалу.

    Стерилізація протезів, конструкцій, зшиваючих матеріалів.

    Метод стерилізації в умовах лікарні визначається видом матеріалу, з якого виготовлено імплантат. Так, металеві конструкції (скріпки, скоби, дріт, пластинки, штифти, цвяхи, гвинти, шурупи, спиці) стерилізують при високій температурі в сухожаровій шафі, автоклаві, кип’ятінням (як нережущие хірургічні інструменти). Протези складної конструкції, що складаються з металу, пластмас (клапани серця, суглоби), стерилізують за допомогою хімічних антисептичних засобів (наприклад, в розчині хлоргексидину) або у газових стерилізаторах.

    Профілактика імплантаційній інфекції при трансплантації органів і тканин передбачає взяття органів у стерильних умовах, тобто наближених до роботи операційних. Ретельне дотримання асептики при цьому передбачає підготовку рук і одягу хірургів, стерильний операційний білизна, обробку операційного поля, стерилізацію інструментів і т. д. Орган, узятий в стерильних умовах (після промивання його стерильним розчином, а при необхідності відмивання судин від крові і проток — від біологічних рідин), поміщають в спеціальний стерильний контейнер під тиском, обкладений льодом, і доставляють до місця трансплантації.

    Протези з лавсану, капрону і інших синтетичних матеріалів (судини, клапани серця, сітку для зміцнення черевної стінки при видаленням грижі та ін) стерилізують кип’ятінням або поміщаючи їх в антисептичні розчини. Протези, стерилізовані в розчині антисептика, слід ретельно промивати стерильним ізотонічним розчином хлориду натрію перед імплантацією їх в організм людини.

    АНТИСЕПТИКА

    Розрізняють механічну, фізичну, хімічну і біологічну антисептику.

    Механічна антисептика

    Основа механічної антисептики — видалення з інфікованої, гнійної рани, гнійного вогнища нежиттєздатних тканин, гною, фібрину, що є середовищем проживання і харчування мікробної флори. Видалення девіталізованих тканин, хоча і є не прямим, а опосередкованим дію на мікрофлору, сприяє стерилізації рани.

    Варіанти механічної антисептики передбачають первинну хірургічну обробку інфікованих ран, метою якої є висічення країв, стінок і дна рани в межах здорових тканин (див. Рани). Разом з иссекаемыми тканинами з рани видаляють крововиливи, гематоми, згустки крові, чужорідні микротела, а також знаходиться в них мікрофлору. Чим раніше виконана така операція, тим більша ймовірність досягти стерильності рани.

    Якщо ж в інфікованій рані почала розвиватися мікробна флора, що можливо при несвоєчасної або неповної первинній хірургічній обробці, або рана з самого початку має гнійний характер (після розкриття абсцесів, флегмон), застосовують вторинну хірургічну обробку рани. Висічення країв, стінок, дна рани при цьому не виробляють, а видаляють з неї механічним шляхом (скальпелем, ножицями, вакуумуванням, промиванням струменем рідини під тиском) некротизовані тканини, гній, фібрин, розкривають гнійні кишені, евакуюють набряки. При цьому видаляється також мікробна флора і, хоча стерильності рани домогтися не вдається, кількість мікрофлори в ній зменшується і створюються сприятливі умови для загоєння рани.

    Будь-яка перев’язка рани носить елементи механічної антисептики (туалет рани). Видалення просочених кров’ю, гноєм пов’язок, тампонів, промивання рани струменем рідини, видалення вільно лежачих некротизованих тканин, секвестрів, просушування рани кульками і тампонами сприяють видаленню з неї мікробної флори, кількість якої зменшується в 10-20 разів.

    Фізична антисептика

    Методи фізичної антисептики засновані на використанні законів капілярності, гігроскопічності, дифузії, осмосу, принципу сифона, впливу енергії лазера, ультразвуку.

    Дренування ран, гнійних вогнищ (абсцесів, емпієма) передбачає створення умов для відтоку ранового відокремлюваного в зовнішнє середовище (в пов’язку, спеціальний посуд з антисептичними розчинами). В якості дренажу при лікуванні ран застосовують марлевий тампон. Тампони різних розмірів готують із смужки марлі і пухко вводять у рану. Завдяки своїй гігроскопічності тампон всмоктує кров, ексудат, гній. Дренувальні його властивості проявляються до 8 год, після чого він може перетворитися в «пробку», закупоривающую рану і порушує відтік ексудату з неї. Щоб підвищити дренувальні властивості пов’язки, тампони змочують гіпертонічним (5-10%) розчином хлориду натрію. Це сприяє створенню високого осмотичного тиску, що призводить до збільшення відтоку рідини з рани в пов’язку.

    Крім звичайного тампона, застосовують тампон фон Мікуліча-Радецького. В рану вводять велику марлеву серветку з ниткою, пришитою до її середини. Серветку укладають на дно і стінки рани, утворюється «мішок», який заповнюють марлевими тампонами. Коли тампони просочуються рановим виділеннями, їх видаляють, залишаючи марлеву серветку, і утворену порожнину заповнюють новими тампонами. Тампони міняють кілька разів — до припинення відтоку гнійного відокремлюваного, після чого потягуванням за нитку видаляють і серветку.

    Дренування можна проводити за допомогою гумових, хлорвінілових та інших трубок різного діаметра, які вводять у рану, порожнину абсцесу, суглоба (при гнійному артриті), плеври (при гнійному плевриті), в черевну порожнину (при гнійному перитоніті). Утворюється гній, продукти розпаду тканин, а з ними і мікроорганізми по одному або декільком дренажам виділяються в пов’язку. Дренаж може бути з’єднаний трубкою з посудиною, в який наливають який-небудь антисептичний розчин; тоді ранові відокремлюване буде виділятися в посудину, зменшуючи тим самим забруднення пов’язки. Через дренаж в рану або гнійну порожнину вводять хімічні антисептичні засоби, антибіотики, протеолітичні ферменти.

    Для більш ефективного промивання ран і гнійних порожнин в них (крім дренажу для відтоку ранового відокремлюваного) вставляють іншу трубку, по ній вводять розчин антибактеріального препарату, разом з яким продукти розпаду тканин, гній, кров і фібрин видаляються з рани по дренажу (рис. 8). Таким чином, комбінуючи методи фізичної і хімічної антисептики, створюють умови для проточно-промивного дренування. Цей метод застосовують також при лікуванні гнійного плевриту і перитоніту. Для підвищення ефективності методу як промывающего розчину використовують протеолітичні ферменти, які сприяють більш швидкому розплавлення нежиттєздатних тканин, гною, фібрину (метод проточного ферментативного діалізу).

    Якщо дренована порожнину герметична (рана, зашита швами, емпієма плеври, гнійний артрит, порожнину абсцесу), застосовують активну аспірацію (вакуумне дренування). Розрідження в системі може бути створено за допомогою шприца Жане, яким видаляють повітря з герметичною банки з підключеним до неї дренажем, або з допомогою водоструминного відсмоктування або трехбаночной системи. Це найбільш ефективний метод дренування, він також сприяє зменшення порожнини рани, більш швидкому її закриття і ліквідації запалення, а при емпіємі плеври — розправленні підгорнутого ексудатом легені.

    Асептичні умови в рані можна створити, помістивши кінцівку з раною або самого хворого (при обширних опіках) у спеціальну камеру, в якій за допомогою установки, показаної на рис. 9, створюють абактериальную середу.

    Лазерне випромінювання у вигляді променя малої потужності має бактерицидну ефектом і не чинить ушкоджуючої дії на тканини. Застосовують в основному вуглекислотний лазер, сфокусований промінь якого надає испаряющее дію на некротизовані тканини і мікроорганізми. На стінках і дні рани утворюється дуже тонка коагуляционная плівка, що перешкоджає проникненню в тканини мікроорганізмів та їх токсинів. Використовують лазерне випромінювання для лікування ран.

    Бактерицидний вплив надає ультразвук (УЗ) низької частоти. У рідкому середовищі (рані, замкнутої порожнини) УЗ виявляє фізичні та хімічні властивості. У середовищі, що зазнала впливу УЗ, створюється ефект кавітації — виникають ударні хвилі у вигляді коротких імпульсів з утворенням кавітаційних бульбашок. Одночасно під впливом УЗ відбувається іонізація води з утворенням Н+ та ОН—, під впливом чого у мікробній клітині припиняються окислювально-відновні процеси. УЗ-кавітацію застосовують для обробки ран.

    Хімічна антисептика

    Зниження ефективності антибіотиків в організмі визначається рядом умов:

    • низька концентрація препарату у вогнищі запалення внаслідок недостатності проникнення його в тканини через низьку органотропності або розлади мікроциркуляції;
    • інактивація препарату медіаторами і продуктами запалення внаслідок порушення окисно-відновних процесів, зміни рН, впливу продуктів запалення і загибелі тканин;
    • вплив різних лікарських препаратів, що використовуються в комплексному лікуванні, з-за прямого антоганизма або порушення фармакокінетики антибіотиків.

    Хімічні антисептики — речовини, які використовуються для місцевого застосування, що дозволяють створити високу концентрацію антибактеріального препарату безпосередньо у вогнищі гнійного запалення. Препарати більш стійкі до впливу продуктів запалення або некрозу тканин, ніж антибіотики. Антибактеріальну активність антисептиків підвищує використання інших засобів і методів антисептики — фізичних факторів (дренування, УЗ, енергії лазера, плазми), некролитических-протеолітичних ферментів, гіпохлориту натрію, біологічних (бактеріофагів) та ін.

    Позитивними якостями антисептиків є широкий антибактеріальний спектр їх дії, в основному бактерицидний ефект, відносно низька стійкість мікроорганізмів до них з невеликою поширеністю цих форм. Препарати відрізняє погана всмоктуваність, стабільність при тривалому зберіганні, рідкісні побічні дії (подразнюючу і алергічне).

    Похідні нітрофурану. Препарати ефективні у відношенні гноєродной кокової флори.

    Нітрофурал застосовують у водних розчинах 1:5000 для промивання гнійних ран під час перев’язки, порожнини абсцесу і емпієми — через дренажі (наприклад, при гнійному плевриті, гнійному свище при остеомієліті) та ін.

    Фуразидин використовують у вигляді 0,1% розчину для тих же цілей, що і нітрофурал. Препарат можна застосовувати внутрішньовенно в дозі 300 мл.

    Нітрофурал входить до складу плівкоутворювального препарату «лифузоль» (Lifusolum), який випускається у вигляді аерозолю і застосовується для лікування поверхневих ран, опіків. Він утворює на поверхні рани захисну плівку з антимікробним ефектом. Плівка зберігається протягом 5-7 днів.

    Група кислот. Для промивання ран, гнійних порожнин або гнійних свищів використовують 2-3% водний розчин борної кислоти (Acidum boricum).

    Кислота саліцилова (Acidum salicylicum) надає антибактеріальну і кератолітичну дію. Застосовують у вигляді присипок, мазей, 1% і 2% спиртових розчинів.

    Окислювачі. До цієї групи відносяться пероксид водню, перманганат калію, які при з’єднанні з органічними речовинами виділяють атомарний кисень, має антимікробну ефектом.

    Розчин пероксиду водню (Solutio Hydrogeniiperoxydi diluta) застосовують у вигляді 3% водного розчину під час перев’язок, для промивання гнійних ран, гнійних свищів, емпієма, абсцесів. Рясна піна, що утворюється при промиванні, сприяє видаленню гною з рани, фібрину, некротизованих тканин. Має дезодоруючу властивістю.

    Сечовини пероксид (Hydroperitum) — комплексний препарат пероксиду водню та сечовини. Випускається в таблетках. Для промивання ран використовують 1% розчин (в 100 мл води розчиняють 2 таблетки).

    Калію перманганат (Kaliipermanganas) застосовують при лікуванні гнійних ран (0,1-0,5% розчин), опіків (2-5% розчин), для промивання порожнин (0,02-0,1% розчин).

    Барвники.

    Діамантовий зелений (Viride nitens) використовують у вигляді 1-2% спиртового або водного розчину для змащування поверхневих ран, саден, лікування гноячкових захворювань шкіри.

    Метилтиониния хлорид застосовують для змазування поверхневих ран і саден (3% спиртовий розчин), лікування опіків (1-2% спиртовий розчин) і промивання гнійних порожнин (0,02% водний розчин).

    Детергенти. Хлоргексидин (Chlorgexidinum) являє собою 20% водний розчин хлоргексидину біглюконату. Для промивання ран готують розчин 1:400, для промивання порожнин тіла при гнійному запаленні — 1:1000; 1 мл 20% розчину хлоргексидину розводять відповідно 400 і 1000 мл дистильованої води. Виражену антибактеріальну дію має бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний. Спектр дії, як і у хлоргексидину, — аероби, анаероби, гриби. Застосовують 0,01% розчин.

    Похідні хиноксиксалина. Гидроксиметилхиноксилиндиоксид володіє широким спектром антибактеріальної дії: ефективний відносно кишкової і синьогнійної палички, вульгарного протея, збудників газової гангрени. Застосовують у вигляді 0,5-1% розчину.

    Електрохімічні розчини. Гіпохлорит натрію 0,03-0,12%. Спектр дії — аероби, анаероби, гриби.

    Способи застосування хімічних антисептиків

    Місцеве застосування хіміотерапевтичних засобів: а) використання пов’язок з антисептичними препаратами при лікуванні ран і опіків; препарати можуть застосовуватися у вигляді розчинів (ними промивають рану під час перев’язки, змочують тампони), мазей та порошків; б) введення розчинів антибактеріальних препаратів в рану, закриті порожнини з наступною аспірацією через дренажі — промивання, проточне дренування (поєднання фізичної і хімічної антисептики); прикладом комбінованого застосування фізичної і хімічної антисептики служать перитонеальний діаліз при гнійному перитоніті, проточне дренування плевральної порожнини при гнійному плевриті; в) для санації черевної порожнини застосовують препарати, допустимі для внутрішньовенного введення (гидроксиметилхиноксилиндиоксид, гіпохлорит натрію, фуразидин).

    Загальне застосування хіміотерапевтичних засобів включає: а) при – єм антибактеріальних препаратів всередину (у вигляді таблеток) з метою місцевого впливу на мікрофлору шлунково-кишкового тракту при підготовці хворих до операції на кишечнику і загальної дії на організм після всмоктування препарату у кров; б) внутрішньовенне введення деяких хіміотерапевтичних препаратів (гидроксиметилхиноксилиндиоксида, фуразидин, гіпохлориту натрію).

    Біологічна антисептика

    Біологічна антисептика передбачає використання засобів біологічної природи для боротьби з інфекцією в організмі людини. Діапазон препаратів надзвичайно широкий, шляхи їх застосування і спрямованість дії різні. Умовно їх можна розділити на препарати для місцевого і для загального антибактеріальної дії. До групи біологічних антисептиків відносять препарати, здатні активізувати захисні антимікробні фактори організму (імунітет). Це можуть бути як препарати специфічної прямого антимікробної дії (введення готових специфічних антитіл — засобів пасивної імунізації), так і препарати, стимулюючі вплив антитіл. Кошти імунного захисту стимулюють також неспецифічні імунні реакції — синтез в організмі клітинних факторів імунітету.

    Антибіотики

    Серед антибактеріальних препаратів важливе місце посідають антибіотики. Застосування їх у сучасних умовах представляє значні труднощі, що обумовлено зміною видового складу і властивостей мікробної флори — поширенням мікроорганізмів з лікарською стійкістю. Основні збудники гнійно-запальних захворювань (стафілококи і грамнегативні бактерії, кишкова паличка, протей, синьогнійна паличка та ін) придбали високу ступінь антибіотикорезистентності і навіть антибиотикозависимости внаслідок мутагенної дії антибіотиків. Серед збудників гнійно-запальних захворювань певне місце займають умовно-патогенні мікроорганізми — неспороутворюючих (неклостридіальні) анаероби і головним чином бактероїди, які відрізняються природною стійкістю до більшості антибіотиків.

    Основними антибіотиками, застосування яких показано для лікування та профілактики запальних захворювань, є наступні.

    Пеніциліни. Одним з найбільш активних бензилпеніцилін (природний антибіотик). Напівсинтетичні пеніциліни розділяють на дві групи: 1) пенициллиназоустойчивые (наприклад, оксацилін), активні відносно грампозитивної мікробної флори; їх застосовують при стафілококової інфекції різної локалізації: пневмонії, абсцесі, емпіємі плеври, остеомієліті, абсцесі і флегмоні м’яких тканин, при ранах; 2) напівсинтетичні пеніциліни широкого спектру дії: ампіцилін, карбеніцилін; ці препарати ефективні при лікуванні опіків, ранової інфекції.

    Цефалоспорини. До цієї групи відносяться цефазолін, цефалексин — цефалоспорини I і II покоління; препарати ІІІ покоління — цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон; ІV покоління цефепім.

    Аміноглікозиди. До них відносяться гентаміцин, канаміцин, сізоміцін, тобраміцин, амікацин (напівсинтетичний аміноглікозид). Препарати виявляють ото – та нефротоксичну дію.

    Макроліди (еритроміцин, олеандоміцин, азитроміцин).

    Тетрацикліни. Ця група включає тетрациклін, окситетрациклін, напівсинтетичні тетрацикліни — доксициклін.

    Фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин).

    Карбопенемы: іміпенем+циластатин, меропенем.

    Линкозамины (лінкоміцин).

    Глікопептиди (ванкоміцин).

    Антибіотиками широкого спектра, що впливають як на грамотрицательную, так і на грамположительную флору, є напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозиди, фторхінолони.

    Протеолітичні ферменти

    Протеолітичні ферменти відносяться до засобів біологічної антисептики. Вони мають здатність лізувати (розплавляти) некротизовані тканини, фібрин, гній, мають протинабрякову вплив і підсилюють лікувальний ефект антибіотиків. Відомі ферментні препарати тваринного походження — трипсин, хімотрипсин, рибонуклеаза, коллагеназа; бактеріального — терилітин, стрептокіназа, аспераза, ируксол (мазь для ферментативного очищення ран; містить клострадилпептидазу — фермент протеолітичної дії, виділений з Clostridium histolyticum, і хлорамфенікол); рослинного — папаїн, бромелаін.

    Ферментні препарати

    Ферментні препарати протеолітичної дії застосовують місцево при лікуванні гнійних ран, трофічних виразок у вигляді розчину або порошку. На рану чи виразку, оброблену розчином пероксиду водню або нітрофуралу, накладають серветки, змочені розчином ферментів; при рясному ранового виділеннях рану засипають порошком. Деякі ферменти застосовують у мазях (ируксол, аспераза). Препарати використовують до повного очищення ран або виразок від некротизованих тканин і гною. Дози препаратів вказані в інструкції по їх застосуванню.

    Розчини ферментів використовують для внутрішньопорожнинного введення в плевральну порожнину (при гнійному плевриті), порожнину суглоба (при гнійному артриті), порожнину абсцесу. Препарати вводять шляхом пункції порожнин або через дренажні трубки після попереднього видалення гною аспірацією. При абсцесі легені, якщо він не дренується через бронхи, здійснюють пункцію абсцесу через грудну стінку з введенням в його порожнину розчину ферментів. У порожнину абсцесу легені ферменти можна доставляти через катетер або бронхоскоп. При остеомієліті ферменти вводять в костномозговой канал або кісткову порожнину шляхом пункції кістки голкою або через дренажі, встановлені під час операції. Гнійні свищі промивають розчином ферментів. При гнійних захворюваннях легень проводять інгаляції протеолітичних ферментів за допомогою інгаляторів.

    При лікуванні запальних інфільтратів застосовують електрофорез ферментів. Для цих цілей використовують трипсин або хімотрипсину.

    Як протизапальні засоби протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин) ін’еціруют внутрішньом’язово в дозі 0,07 мг/кг.

    Протеолітичні ферменти разом з розчином прокаїну можуть застосовуватися для інфільтрації тканин при початкових формах запалення або входити до складу розчинів для прокаиновых блокад. Так, при початкових формах маститу виконують ретромаммарную блокаду (див. Місцева анестезія), в ретромаммарний простір вводять 70-80 мл 0,25% розчину прокаїну, 10 мг хімотрипсину або трипсину і 500 000 ОД канаміцину.

    Бактеріофаги

    Для боротьби з мікроорганізмами в організмі людини застосовують вірус бактерій — бактеріофаг, здатний репродуцироваться у бактеріальній клітині і викликати її лізис.

    Бактеріофаги відрізняються специфічною дією. Використовують антистафілококовий, антистрептококковый бактеріофаги, бактеріофаг-антиколи. Полівалентний бактеріофаг містить кілька фагів, і його застосовують, якщо збудник захворювання невідомий. Після обстеження та виявлення збудника призначають специфічний бактеріофаг. Бактеріофаги використовують для зрошення гнійних ран, інфільтрації навколишніх тканин рану, введення у гнійні порожнини через дренажі і микроирригаторы. При гнійних захворюваннях легень бактеріофаг вводять эндотрахеально або безпосередньо в порожнину абсцесу шляхом його пункції через грудну стінку. При сепсисі специфічний бактеріофаг ін’еціруют внутрішньовенно.

     

    Імунні засоби

    Для активної імунізації застосовують анатоксини. Стафілококовий анатоксин вводять підшкірно по 0,1 мл в лопаткову область, потім через кожні 2-3 дні ін’єкцію повторюють, збільшуючи дозу на 0,1 мл, поступово її доводять до 1 мл В екстрених випадках перед операцією вводять 0,5 мл стафілококового анатоксину.

    Правцевий анатоксин застосовують для планової та екстреної профілактики правця. Ін’єкцію препарату в екстрених випадках поєднують з профілактичною дозою протиправцевої сироватки (див. Рани).

    Для пасивної імунізації застосовують препарати, що містять антитіла до тих чи інших збудників хірургічної інфекції.

    Антистафілококовий гипериммунная плазма являє собою нативну (рідку або заморожену) плазму крові донорів, імунізованих адсорбованим стафілококових анатоксином. Титр антистафілококовий плазми повинен бути не менше 6 ME. Застосовують плазму із розрахунку 4-6 мл/кг, вводять внутрішньовенно при важких інфекційних захворюваннях, викликаних стафілококами (сепсисі, гнійному перитоніті, остеомієліті та ін). Препарат вводять одноразово або повторно залежно від стану хворого.

    Для цілеспрямованої імунотерапії застосовують антисинегнойную, антиколибациллярную гипериммунную плазму, що містить відповідні антитіла.

    Антистафілококовий гамма-глобулін виготовляють з крові донорів, імунізованих адсорбованим стафілококових анатоксином. В 1 мл препарату міститься 20-50 ME антистафілококовий антитоксину. Випускається у стерильному вигляді в запаяних ампулах. Одна лікувальна доза препарату становить 100 ME антитоксину. Застосовують антистафілококовий гамма-глобулін для лікування і профілактики захворювань стафілококової природи — сепсису, перитоніту, плевриту, остеомієліту та ін. Препарат вводять внутрішньом’язово.

    Імуноглобулін людський нормальний — ліофілізований полівалентний імуноглобулін людини. Препарат має широкий набір антитіл проти бактерій, вірусів та інших збудників. Вводять його внутрішньовенно при тяжких бактеріальних інфекціях, у тому числі при сепсисі, в дозі 0,4-1,0 г/кг щодня протягом 1-4 днів.

    Протиправцевий γ-глобулін виготовляють з крові донорів, імунізованих правцевим анатоксином. Випускається в запаяних ампулах у стерильному вигляді, в 1 мл розчину міститься 150 ME протиправцеву антитіл. Застосовують для профілактики та лікування правця. Препарат вводять внутрішньом’язово. Імунітет зберігається до 1 міс (див. главу 10).

    Протиправцева сироватка — імунна сироватка, отримана з крові тварин (коней), імунізованих правцевим анатоксином. Одна ампула сироватки містить 1500-3000 ME, профілактична доза сироватки — 3000 ME. Одноразове введення профілактичної дози сироватки захищає від правця на термін до 5 днів. Лікувальна доза сироватки перевищує профілактичну в 10 разів. У всіх випадках сироватку вводять з пересторогами-за небезпеки анафілактичної реакції.

    Протигангренозна сироватка — імунна сироватка тварин (коней), що містить антитіла до чотирьох основних збудників газової (анаеробної) гангрени — Closotridium perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. histolyticum. Застосовують з профілактичною і лікувальною метою. З профілактичною метою сироватку вводять внутрішньом’язово, з лікувальною — внутрішньовенно з пересторогами (із-за небезпеки алергічних реакцій).

    Імуностимулюючі препарати

    До імуностимулюючим препаратам, підвищує неспецифічну імунологічну захист організму, відносяться продігіозан, лізоцим, левамізол.

    Продигіозан — бактеріальний полісахарид, стимулює лейкопоез, активує Т-систему імунітету, стимулює фагоцитоз. Показанням до його призначення служать зниження активності фагоцитозу і пригнічення лейкопоезу, що виражається в зменшенні кількості лімфоцитів і моноцитів, а за даними імунограми — зниження кількості циркулюючих в крові В-лімфоцитів. Препарат призначають по 50 мкг 4 рази на добу з інтервалом 3-4 дні.

    Левамізол стимулює утворення Т-лімфоцитів, фагоцитів, підвищує синтез антитіл. Препарат (6 разів на добу, через день) призначають при зменшенні кількості Т-лімфоцитів у крові, пригніченні фагоцитозу. Курсова доза 150 мг.

    Лізоцим — природний гуморальний фактор неспецифічної реактивності, діє бактерицидно. Препарат підвищує неспецифічну опірність організму, посилює дію антибіотиків.

    Тимуса екстракт — препарат, отриманий із вилочкової залози (тимуса) великої рогатої худоби, стимулює імунологічні процеси — підсилює реакцію клітинного імунітету і фагоцитоз, регулює кількість Т – і В-лімфоцитів. При гострих і хронічних гнійних процесах, що супроводжуються зниженням клітинного імунітету, призначають внутрішньом’язово по 10-30 мг екстракту тимусу щодня протягом 5-20 днів, для профілактики післяопераційних гнійно-запальних ускладнень перед операцією вводять протягом 5-7 днів по 10-20 мг. Препарат розводять ізотонічним розчином натрію хлориду безпосередньо перед ін’єкцією.

    Попередження ендогенного інфікування ран

    Профілактику інфікування рани під час операції з ендогенних джерел проводять різними методами. Попередити контактне інфікування допомагає ретельне дотримання техніки оперативного втручання: послідовне виконання хірургічних прийомів, ізоляція рани за допомогою серветок, рушників від можливого попадання гною при розтині інфікованого органу (наприклад, товстої кишки), черевної порожнини (при гнійному перитоніті), видалення червоподібного відростка, жовчного міхура у разі їх гнійного запалення і т. д. Після «брудного» етапу операції обов’язкова зміна інструментів, серветок, рукавичок, при необхідності — операційного білизни.

    Щоб зменшити ризик ендогенного інфікування, планові операції відкладають для здійснення санації вогнищ інфекції в організмі (нежить, ангіна, тонзиліт, фарингіт, простатит, аднексит, каріозні зуби, фурункульоз та ін). У випадках, коли хвороба загрожує життю хворого (кровотечі, травматичні ушкодження тощо), виконують екстрену операцію, незважаючи на наявність вогнищ інфекції в організмі, — хірурги вимушені йти на ризик заради порятунку життя хворого. Щоб зменшити можливість перенесення мікробної флори в зону оперативного втручання, хворому призначають антибактеріальні препарати, в першу чергу антибіотики, безпосередньо перед операцією, під час неї та після закінчення з метою впливу на вогнище інфекції та підтримання в крові концентрації препарату, необхідної для знищення мікробів, що потрапили в кров з вогнища запалення. Цим блокується гематогенний шлях інфікування. Приймають обов’язкові заходи щодо попередження контактного інфікування під час операції, якщо вогнище хронічної інфекції знаходиться в зоні операції.