Ексудативні плеврити

Плеврит — запалення плевральних листків, з випаданням на їх поверхню фібрину (сухий плеврит) або скупчення в плевральній порожнині ексудату різного характеру (ексудативний плеврит).

Ексудативний плеврит (гідроторакс, випотной плеврит) в клінічній практиці зустрічається як самостійне захворювання (первинний плеврит), однак частіше є наслідком інших легеневих або позалегеневих процесів (вторинний плеврит). Про істинну частоту плевральних випотів судити складно; імовірно ексудативний плеврит діагностується не менш ніж у 1 млн. чоловік в рік.

Ексудативним плевритом може ускладнюватися протягом значного числа патологічних процесів в пульмонології, фтизіатрії, онкології, кардіології, ревматології, гастроентерології, травматології.

Скупчення ексудату в плевральній порожнині часто обтяжує перебіг основного захворювання і тому потребує проведення спеціальних діагностичних та лікувальних заходів із залученням пульмонологів і торакальних хірургів.

Класифікація ексудативного плевриту

Ексудативні плеврити по своїй етіології поділяються на інфекційні та асептичні. З урахуванням характеру ексудації плеврити можуть бути серозними, серозно-фибринозными, геморагічними, эозинофильными, бляшками, хилезными (хилоторакс), гнійними (емпієма плеври), гнильними, змішаними.

За перебігом розрізняють гострі, підгострі і хронічні ексудативні плеврити.

В залежності від локалізації ексудату плеврит може бути дифузним або осумкованным (отграниченным).

Осумкованные ексудативні плеврити, в свою чергу, поділяються на верхівкові (апікальні), пристінкові (паракостальные), костнодиафрагмальные, діафрагмальний (базальні), междолевые (интерлобарные), парамедиастинальные.

Причини ексудативного плевриту

Велика частина інфекційних ексудативних плевритів є ускладненням патологічних легеневих процесів. При цьому близько 80% випадків гідроторакс виявляється у пацієнтів з туберкульозом легень. Ексудативні плеврити реактивного характеру можуть спостерігатися при пневмоніях, бронхоектазах, абсцесах легенів, поддиафрагмальном абсцесі. У ряді випадків ексудативний плеврит може бути наступною стадією сухого плевриту.

Таким чином, інфекційні ексудативні плеврити можуть бути специфічними (мікобактеріями туберкульозу) і неспецифічними бактеріальними збудниками (пневмококком, стрептококом, стафілококом, гемофільної паличкою, клебсиелл, синьогнійною паличкою, черевнотифозної палички, бруцели та ін), рикетсіями, вірусами, грибками, паразитами (эхинококком), найпростішими (амебами), мікоплазмою і т. д.

Асептичні ексудативні плеврити розвиваються на тлі різних легеневих і позалегеневих патологічних станів. Алергічні випоти можуть обтяжувати перебіг лікарської алергії, екзогенного алергічного альвеоліту, постінфарктного аутоалергічних перикардиту або полісерозіта (синдрому Дресслера) та ін Ексудативні плеврити є частими супутниками дифузних захворювань сполучної тканини, ревматоїдного артриту, ревматизму, склеродермія, системний червоний вовчак та ін

Посттравматичні ексудативні плеврити супроводжують закриту травму грудної клітки, перелом ребер, поранення грудного лімфатичного протоку, спонтанний пневмоторакс, електроопіки, променеву терапію. Значну групу ексудативних плевритів складають випоти пухлинної етіології, що розвиваються при раку плеври (мезотелиоме), раку легені, лейкозах, метастатичних пухлинах з віддалених органів (молочної залози, яєчників, шлунка, товстої кишки, підшлункової залози).

Застійний ексудативний плеврит частіше етіологічно пов’язаний із серцевою недостатністю, тромбоемболією легеневої артерії. Диспротеинемические ексудативні плеврити зустрічаються при нефротичному синдромі (гломерулонефриті, амілоїдозі нирок, липоидном нефрозі), цирозі печінки, мікседемі і ін. Ферментогенный ексудативний плеврит може розвиватися при панкреатиті. Причинами геморагічного плевриту можуть служити авітамінози, геморагічний діатез, захворювання крові.

Симптоми ексудативного плевриту

Вираженість проявів ексудативного плевриту залежить від об’єму та швидкості накопичення випоту, тяжкості основного захворювання. В період накопичення ексудату турбують інтенсивні болі в грудній клітці. По мірі накопичення випоту плевральні листки разобщаются, що супроводжується зменшенням подразнення чутливих закінчень міжреберних нервів і зменшенням болів. На зміну болів приходять тяжкість у відповідній половині грудної клітки, кашель рефлекторного генезу, задишка, що змушує хворого приймати вимушене положення на хворому боці.

Симптоми ексудативного плевриту посилюються при глибокому диханні, кашлі, рухах. Наростаюча дихальна недостатність проявляється блідістю шкірних покривів, ціанозом слизових оболонок, акроцианозом. Типово розвиток компенсаторної тахікардії, зниження артеріального тиску.

Гідроторакс може супроводжуватися фебрильною температурою, пітливістю, слабкістю. При ексудативних плевритах інфекційної етіології відзначається ремитирующая лихоманка, озноб, виражена інтоксикація, головний біль, відсутність апетиту.

Незначна кількість серозного ексудату може піддаватися самостійної резорбції протягом 2-3 тижнів або декількох місяців. Нерідко після мимовільного дозволу ексудативного плевриту залишаються масивні плевральні шварты (спайки), що обмежують рухливість легеневих полів і призводять до порушення вентиляції легень. Нагноєння ексудату супроводжується розвитком емпієми плеври.

При огляді виявляється відставання ураженої половини грудної клітки (вона збільшена в об’ємі, міжреберні проміжки вибухають) від здорової в акті дихання.

Пальпаторно визначається ослаблення голосового тремтіння, оскільки коливання гасяться запальною рідиною і не проходять на поверхню грудної клітки. При перкусії над всією зоною ураження визначається тупий звук. Верхня межа випоту розташовується косо. Вона отримала назву лінії Елліса-Дамуазо-Соколова. Стиснуті ексудатом легке приймає трикутну форму і дає притуплена-тимпанічний звук, при перкусії. Трикутник, що дає тупий звук при перкусії, розташований на протилежній стороні грудної клітки і являє собою проекцію органів середостіння, зміщених запальним випотом.

Аускультативно над зоною ексудату дихальні шуми не визначаються; над проекцією підгорнутого легкого спостерігається бронхіальне дихання.

При проведенні рентгенологічного дослідження випіт визначається у вигляді гомогенного затемнення в нижніх відділах легень, межа його розташована косо.

У біохімічному аналізі крові відзначається диспротеїнемія, підвищення рівня сіалових кислот, гаптоглобіну, фібрину, серомукоїда, поява СРБ.

Діагноз ексудативного плевриту підтверджується даними рентгенографії або рентгеноскопії легень, що дозволяють виявити інтенсивне гомогенне затемнення, зміщення серця в здорову сторону. Для попереднього визначення кількості випоту доцільно проведення УЗД плевральної порожнини.

Обов’язковою діагностичною процедурою при ексудативному плевриті є торакоцентез.

Отриманий при цьому плевральний ексудат підлягає лабораторному (цитологічного, біохімічного, бактеріологічній) дослідження, що має важливе диференційно-діагностичне значення. У ряді випадків для точної діагностики причин ексудативного плевриту вдаються до проведення комп’ютерної томографії легень (МСКТ, МРТ) після евакуації рідини.

При наполегливому перебігу ексудативного плевриту і масивному накопиченні випоту показано виконання діагностичної торакоскопії (плевроскопии), проведення біопсії плеври під візуальним контролем з подальшим морфологічним дослідженням біоптату. Трансторакальна пункційна біопсія плеври володіє меншою діагностичною точністю.

Лікування і догляд.

Лікування хворого з ексудативним плевритом повинно включати дотримання постільного режиму, висококалорійне харчування з достатнім вмістом в їжі білків і вітамінів; при болях — знеболюючі препарати.

Як тільки уточнено основне захворювання (туберкульоз, пневмонія, дифузні хвороби сполучної тканини тощо), осложнившееся плевритом, призначають лікарські засоби, показані при цьому захворюванні.

Одним з методів лікування ексудативного плевриту є плевральна пункція.

Її проводять не тільки з діагностичною, але і з лікувальною метою для видалення ексудату з порожнини плеври.

З лікувальною метою пункція в першу добу перебування хворого у стаціонарі необхідна у випадках, коли ексудату багато, він зміщує органи середостіння, при вираженій задишці, а також при затяжних, довго не розсмоктуються плевритах.

Видалення рідини потрібно робити повільно щоб уникнути колапсу або непритомності. За одну пункцію не слід видобувати більше 1,5 л рідини. З метою розсмоктування ексудату при великому плевральному випоті можна рекомендувати застосування сечогінних препаратів.

При невеликих ексудатах його евакуацію доцільно проводити в більш пізні терміни. Якщо серозний ексудат довго не розсмоктується, можна застосувати невеликі дози кортикостероїдних гормонів (10-15 мг преднізолону на добу) на короткий термін (7-10 днів). У періоди розсмоктування ексудату, щоб уникнути утворення спайок, показані лікувальна фізкультура у вигляді дихальних вправ, масаж грудної клітки.

Лікування гнійного плевриту полягає в поєднанні хірургічного лікування (резекція ребра, розтин плевральної порожнини і дренаж) з активної антибіотикотерапією (антибіотики вводять внутриплеврально і парентерально). Обов’язкові загальнозміцнюючу лікування, переливання крові і плазми, білкових препаратів.

Протягом характеризується затяжним характером, схильністю до осумковыванию, розвитку плевральних спайок і шварт.