Кровотеча

Кровотеча (haemorrhagia) — витікання крові з кровоносних судин при ушкодженні або порушенні проникності їх стінки.

Втрата крові становить безпосередню загрозу для життя потерпілого, і від негайних заходів по зупинці кровотечі залежить його доля.

Класифікація кровотеч

  • Залежно від причини виникнення:
  • а) механічні пошкодження, розрив судин (haemorrhagia per rhexin);

    б) аррозионные кровотечі (haemorrhagia per diabrosin);

    в) діапедезні кровотечі (haemorrhagia per diapedesin);

    г) порушення хімічного складу крові, зміни згортальної та протизгортальної системи крові.

  • З урахуванням виду кровоточить посудини:
  • а) артеріальні;

    б) артеріовенозні;

    в) венозні;

    г) капілярні;

    д) паренхіматозні.

    III. По відношенню до зовнішнього середовища і по клінічним проявам:

    а) зовнішні;

    б) внутрішні;

    в) приховані.

  • За часом виникнення:
  • а) первинні;

    б) вторинні.

    Механічні пошкодження судин можуть відбуватися при відкритих і закритих травмах (розривах, пораненнях), опіках, відмороженнях.

    Аррозионные кровотечі виникають при порушенні цілісності стінки судин внаслідок проростання пухлиною та її розпаду, при руйнуванні ємності розповсюджується виразкою у випадку некрозу, деструктивному запаленні та ін.

    Діапедезні кровотечі виникають внаслідок підвищеної проникності дрібних судин (капілярів, венул, артеріол), що спостерігається при ряді захворювань: авітамінозі С, геморагічному васкуліті (хвороби Шенляйна-Геноха), уремії, сепсисі, скарлатині, віспи, отруєнні фосфором і ін Подібний стан судин обумовлено молекулярними, фізико-хімічними змінами в їх стінці.

    Можливість розвитку кровотеч визначається станом системи згортання крові. При порушенні згортання крові можлива масивна крововтрата при пошкодженні навіть дрібних судин.

    До захворювань, що супроводжуються порушеннями системи згортання крові, відносяться гемофілія і хвороба Верльгофа. При гемофілії (спадкова хвороба) в плазмі присутні дефектні специфічні фактори згортання: фактор VIII (гемофілія А) або фактор IX (гемофілія В). Хвороба проявляється підвищеною кровоточивістю. Найменші травми можуть призвести до масивних кровотеч, які важко зупинити. При хворобі Верльгофа (тромбоцитопенічний пурпурі) зменшено вміст тромбоцитів в крові.

    Важкі зміни в системі згортання крові спостерігаються при синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдромі). Утворення множинних згустків і тромбів в судинах приводить до виснаження факторів згортання крові, що спричиняє порушення її згортання, гіпокоагуляція і кровотечі: кровоточивість тканин під час операції, шлунково-кишкові, маткові кровотечі, крововиливи в шкіру, підшкірну клітковину на місці ін’єкцій, на місці пальпації. Причинами ДВЗ-синдрому можуть бути шок, сепсис, масивні травматичні пошкодження, множинні переломи, травматичний токсикоз (синдром роздавлювання), масивні гемотрансфузії, масивні кровотечі та ін.

    Порушення в системі згортання крові і, як наслідок, кровотечі можуть бути викликані дією деяких лікарських речовин. Застосування антикоагулянтів непрямої дії (этилбискумацетата, аценокумаролу, фениндиона та ін), які порушують синтез в печінці VII, IX, X факторів згортання крові, а також гепарин натрію, що надає прямий вплив на процес тромбоутворення, фібринолітичних препаратів (стрептокінази, стрептодекази та ін), призводить до порушення в системі згортання крові. Такі препарати, як фенілбутазон, ацетилсаліцилова кислота, можуть посилювати кровоточивість за рахунок порушення функцій тромбоцитів.

    До кровотеч на грунті порушень згортання крові відносять холемические кровотечі. Давно помічено, що у хворих жовтяницею порушується згортання крові і можуть виникати мимовільні кровотечі (крововиливи в м’язи, шкіру, внутрішні органи, носові кровотечі), так і підвищена кровоточивість тканин під час операції і в післяопераційному періоді. Причиною змін у системі згортання крові є зниження синтезу факторів згортання V, VII, IX, X, XIII в печінці через порушення засвоєння вітаміну К.

    Для підвищення згортання крові використовують переливання плазми, кріопреципітату, введення вітаміну К.

    Характер кровотечі визначається видом пошкодженої судини.

    При артеріальній кровотечі кров яскраво-червоного кольору б’є пульсуючим струменем. Чим крупніше посудину, тим сильніше струмінь і більше обсяг втрачається за одиницю часу крові.

    При венозній кровотечі витікання крові постійне, лише при розташуванні ушкодженої вени поруч з великої артерією можлива передавальна пульсація, внаслідок чого струмінь крові буде переривчастим. При пошкодженні великих вен в ділянці грудної клітки на струмінь крові передається поштовх серця або впливає присмоктуються дію грудної клітки (при вдиху кровотеча сповільнюється, при видиху — посилюється). Лише при високому венозному тиску, наприклад при розриві варикозно-розширених вен стравоходу, відбувається струминне витікання крові. При пошкодженні великих вен шиї або підключичної вени можливий розвиток важких ускладнень і навіть летального результату, обумовленого повітряною емболією. Це відбувається внаслідок негативного тиску в цих венах, що виникає при вдиху, і можливого надходження повітря через пошкоджений – ву стінку посудини. Венозна кров темного кольору.

    Капілярна кровотеча змішане, відбувається витікання артеріальної і венозної крові. При цьому кровоточить уся ранова поверхня, після видалення вилилась крові поверхню знову покривається кров’ю.

    Паренхіматозні кровотечі спостерігаються при пошкодженні паренхіматозних органів: печінки, селезінки, нирок, легень та ін Вони є по суті своїй капілярними, але бувають більш масивними, важко зупиняються і більш небезпечні через анатомічних особливостей будови судин цих органів.

    При зовнішніх кровотечах кров виливається в зовнішнє середовище.

    Внутрішні кровотечі можуть відбуватися як в порожнині, так і в тканини. Крововиливи у тканини відбуваються просочуванням останніх кров’ю з утворенням набряків. Розміри крововиливи можуть бути різними, що залежить від калібру пошкодженої судини, тривалості кровотечі, стану системи згортання крові. Излившаяся в тканини кров имбибирует (просочує) межтканевые щілини, згортається і поступово розсмоктується. Масивні крововиливи можуть супроводжуватися розшаруванням тканини з утворенням штучної порожнини, наповненої кров’ю, — гематоми. Утворилася гематома може розсмоктатися, або навколо неї утворюється сполучнотканинна капсула, і гематома перетворюється на кісту. При проникненні мікроорганізмів в гематому остання нагноюється. Нерассосавшиеся гематоми можуть проростати сполучною тканиною і обызвествляться.

    Особливе місце посідають кровотечі в серозні порожнини — плевральну, черевну. Такі кровотечі відрізняються масивністю внаслідок того, що рідко зупиняються спонтанно. Обумовлено це тим, що кров, излившаяся в серозні порожнини, втрачає здатність до згортання, а стінки цих порожнин не створюють механічної перешкоди для виливається з судин крові. В плевральних порожнинах, крім того, з-за негативного тиску створюється присмоктуються ефект. Згортання крові порушується внаслідок випадання з крові фібрину, який осідає на серозному покриві, при цьому процес тромбоутворення порушується.

    До прихованих відносяться кровотечі без клінічних ознак. Як приклад можна привести клінічно не проявляються кровотечі з виразок шлунка і дванадцятипалої кишки. Таку кровотечу можна виявити лише лабораторним методом — дослідженням калу на приховану кров. Невиявлені тривало продовжуються приховані кровотечі можуть привести до розвитку анемії.

    Первинні кровотечі виникають безпосередньо після ушкодження судини, вторинні — через якийсь проміжок часу після зупинки первинного кровотечі.

    Фактори, що визначають обсяг крововтрати і результат кровотеч

    Причина смерті при крововтраті — втрата функціональних властивостей крові (перенесення кисню, вуглекислого газу, поживних речовин, продуктів обміну, детоксикаційна функція та ін) і порушення кровообігу ока (гостра судинна недостатність — геморагічний шок). Результат кровотечі визначається рядом факторів, але вирішальне значення мають обсяг і швидкість крововтрати: швидка крововтрата близько третини ОЦК небезпечна для життя, абсолютно смертельна гостра крововтрата, складова близько половини ОЦК. При інших несприятливих обставин смерть хворого може наступити і при втраті менше третини ОЦК.

    Швидкість і обсяг крововтрати залежать від характеру і виду пошкодженої судини. Найбільш швидка крововтрата відбувається при пошкодженні артерій, особливо великих. При пораненні артерій більш небезпечні крайові пошкодження судини, ніж його повний поперечний розрив, так як в останньому випадку пошкоджену судину скорочується, внутрішня оболонка укручується всередину, можливість тромбоутворення більше і ймовірність самостійної зупинки кровотечі вище. При крайовому пошкодженні артерія не скорочується — зяє, кровотеча може тривати тривалий час. Природно, в останньому випадку обсяг крововтрати може бути вище. Артеріальні кровотечі небезпечніші, ніж венозні, капілярні або паренхіматозні. На обсяг крововтрати впливають також порушення згортаючої та протидії системі згортання крові.

    В результаті крововтрати важливе значення має загальний стан організму. Здорові люди легше переносять крововтрату. Несприятливі умови виникають при травматичному шоці, попереднього (вихідної) анемії, виснажують захворюваннях, голодуванні, тривалих травматичних операціях, недостатності серцевої діяльності, порушення в системі згортання крові.

    Результат крововтрати залежить від швидкої адаптації організму до крововтрати. Так, при інших рівних умовах легше переносять крововтрату і швидше адаптуються до неї жінки та донори, оскільки втрата крові при менструаціях або постійне донорство створюють сприятливі умови для компенсації різних систем, в першу чергу серцево-судинної, до крововтрати.

    Реакція організму на крововтрату залежить від умов зовнішнього середовища, в якій знаходиться потерпілий. Переохолодження, як і перегрівання, негативно позначається на пристосовності організму до крововтрати.

    Такі фактори, як вік і стать постраждалих, також грають роль у результаті крововтрати. Як вже зазначалося, жінки легше переносять крововтрату, ніж чоловіки. Важко переносять крововтрату діти і старі. У дітей це зумовлено анатомо-фізіологічними особливостями організму. Так, для новонародженого небезпечна втрата навіть декількох мілілітрів крові. У людей похилого віку внаслідок вікових змін в серці, судинах (атеросклероз) адаптація серцево-судинної системи до крововтрати значно нижче, ніж у молодих.

    Локалізація кровотечі

    Навіть при невеликих кровотечах може виникнути небезпека для життя потерпілого, що визначається роллю органу, який стався крововилив. Так, незначний крововилив у речовину головного мозку може бути вкрай небезпечним внаслідок ураження життєво важливих центрів. Крововиливи у субдуральное, епідуральний, субарахноїдального простору черепа, навіть невеликі за обсягом, можуть привести до здавлення мозку і порушення його функцій, хоча обсяг крововтрати не позначається на стані кровообігу. Крововиливи в серцеву сумку, які самі по собі, враховуючи невеликий обсяг крововтрати, безпечні, можуть призвести до смерті постраждалого через здавлення і зупинки серця внаслідок його тампонади.

    ГОСТРА КРОВОВТРАТА

    Небезпека крововтрати пов’язана з розвитком геморагічного шоку, тяжкість якого зумовлена інтенсивністю, тривалістю кровотечі та обсягом втраченої крові. Швидка втрата 30% ОЦК веде до гострої анемії, гіпоксії головного мозку і може закінчитися смертю хворого. При незначному, але тривалій кровотечі гемодинаміка змінюється мало, і хворий може жити навіть при зниженні рівня гемоглобіну до 20 г/л. Зниження ОЦК призведе до зменшення венозного тиску і хвилинного об’єму серця. У відповідь на це відбувається викид наднирковими залозами катехоламінів, що веде до спазму судин, в результаті чого зменшується судинна ємність і тим самим гемодинаміка підтримується на безпечному рівні.

    Гостра крововтрата внаслідок зниження ОЦК може призвести до геморагічного шоку, розвиток якого можливо при крововтраті, що дорівнює 20-30% ОЦК. В основі шоку лежать розлади центральної та периферичної гемодинаміки внаслідок гіповолемії. При важкій масивній крововтраті в результаті розлади гемодинаміки наступають парез капілярів, децентралізація кровотоку, і шок може перейти в незворотну стадію. Якщо артеріальна гіпотензія триває більше 12 годин, комплексна інтенсивна терапія неефективна, виникає поліорганна недостатність.

    При збільшенні крововтрати розвивається ацидоз, що відбуваються різкі порушення в системі мікроциркуляції, виникає агрегація еритроцитів в капілярах. Олігурія (зменшення кількості сечі) спочатку має рефлекторний характер, в стадії декомпенсації вона переходить в анурію, що розвивається внаслідок порушення ниркового кровотоку.

    Ознаки крововтрати: блідість і вологість шкіри, змарніле обличчя, частий і малий пульс, частішання подиху, у важких випадках дихання типу Чейна-Стокса, зниження ЦВТ і ПЕКЛО.

    Суб’єктивні симптоми: запаморочення, сухість у роті, спрага, нудота, потемніння в очах, наростаюча слабкість. Однак при повільному закінчення крові клінічні прояви можуть не відповідати кількості втраченої крові.

    Важливо визначити величину крововтрати, що поряд із зупинкою кровотечі має вирішальне значення для вибору лікувальної тактики.

    Зміст еритроцитів, гемоглобіну (Нb), гематокрит (Ht) необхідно визначати відразу при надходженні хворого і повторювати дослідження в подальшому. Ці показники в перші години при важкому кровотечі не відображають об’єктивно величину крововтрати, так як аутогемодилюция настає пізніше (максимально вона виражена через 1,5 – 2 доби). Найбільш цінними показниками є Ht і відносна щільність крові, які відображають співвідношення між форменими елементами крові і плазмою. При відносній щільності 1,057-1,054, НЬ 65-62 г/л, Ht 40-44 крововтрата становить до 500 мл, при відносній платності 1,049-1,044, НЬ 53-38 г/л, Ht 30-23 — понад 1000 мл

    Зниження ЦВТ в динаміці свідчить про недостатньому припливі крові до серця внаслідок зменшення ОЦК. ЦВТ вимірюють у верхньої або нижньої порожнистої вени з допомогою катетера, введеного в ліктьову або велику підшкірну вену стегна.

    Найбільш інформативним методом встановлення величини крововтрати є визначення дефіциту ОЦК і її компонентів: обсягу циркулюючої плазми, об’єму формених елементів — глобулярного об’єму.

    Методика дослідження заснована на введенні в судинне русло певної кількості індикаторів (барвника Еванса синій, радіоізотопів та ін). По концентрації розчиненого в крові індикатора визначають обсяг циркулюючої плазми; враховуючи гематокрит, з допомогою таблиць вираховують ОЦК і глобулярный обсяг. Належні показники ОЦК і її компонентів знаходять за таблицями, в яких вказані маса тіла та стать хворих. По різниці між винними і фактичними показниками визначають дефіцит ОЦК, глобулярного обсягу, об’єму циркулюючої плазми, тобто величину крововтрати.

    Слід враховувати, що судити про величину крововтрати доводиться насамперед за клінічними ознаками, а також за сукупністю лабораторних даних.

    В залежності від обсягу вилилась крові і рівня зниження ОЦК виділяють чотири ступеня тяжкості крововтрати:

    I — легкий ступінь: втрата 500-700 мл крові (зниження ОЦК на 10 – 15%);

    II — середній ступінь: втрата 1000-1500 мл крові (зниження ОЦК на 15-20%);

    III — важка ступінь: втрата 1500-2000 мл крові (зменшення ОЦК на 20-30%);

    IV ступінь — масивна крововтрата: втрата більше 2000 мл крові (зниження ОЦК більш ніж на 30%).

    Клінічні ознаки, які спостерігаються при крововтраті, що дозволяють визначити її ступінь. При I ступеня крововтрати виражені клінічні ознаки відсутні. При II ступеня крововтрати пульс до 100 в хвилину, зниження артеріального тиску до 90 мм рт.ст., шкірні покриви бліді, кінцівки холодні на дотик. При важкій крововтраті (III ступінь) відзначаються неспокійна поведінка хворого, ціаноз, блідість шкірних покривів і видимих слизових оболонок, почастішання дихання, «холодний» піт. Пульс досягає 120 в хвилину, АТ знижений до 70 мм рт.ст. Кількість відокремлюваної сечі зменшено — олігурія. При масивній крововтраті (IV ступінь) хворий загальмований, знаходиться в стані ступору, відзначаються різка блідість шкірних покривів, акроціаноз, анурія (припинення сечовиділення). Пульс на периферичних судинах слабкий, ниткоподібний або не визначається зовсім, з частотою до 130-140 в хвилину і більше, АТ знижений до 30 мм рт.ст. і нижче.

    Своєчасно розпочате лікування може попередити розвиток геморагічного шоку, тому починати його слід максимально швидко.

    У разі тяжкої крововтрати відразу приступають до введення кровезаменяющих рідин, застосування яких засноване на тому, що втрата плазми і, отже, зменшення ОЦК переносяться організмом набагато важче, ніж втрата еритроцитів. Альбумін, протеїн, декстран [пор. мовляв. маса 50 000-70 000] добре втримуються в кров’яному руслі. У разі необхідності можна використовувати кристалоїдні розчини, але слід пам’ятати, що вони швидко залишають судинне русло. Низькомолекулярні декстрани (декстран [пор. мовляв. маса 30 000- 40 000]) заповнюють об’єм внутрішньосудинної рідини, покращують мікроциркуляцію і реологічні властивості крові. Переливання препаратів крові необхідно при зниженні рівня гемоглобіну нижче 80 г/л та показника гематокриту менше 30. При тяжкій гострій крововтраті лікування починають зі струминного інфузії в одну, дві або три вени і тільки після підйому САД вище 80 мм рт.ст. переходять на краплинне вливання.

    Для усунення анемії використовують інфузії еритроцитарної маси, її доцільніше вводити після інфузії кровозамінників, так як це покращує капілярний кровообіг і зменшує депонування формених елементів крові.

    Заповнення крововтрати

    При дефіциті ОЦК до 15% обсяг інфузійної середовища 800-1000 мл (кристаллоиды 80% + колоїди 20%) — 100% по відношенню до дефіциту.

    При крововтраті 15-25% ОЦК-об’єм трансфузії становить 150% дефіциту — 1500-2300 мл, співвідношення кристалоїдів, колоїдів і плазми 4:4:2.

    При крововтраті 25-35% ОЦК-об’єм заповнення становить 180 – 220% — 2700-4000 мл (кристаллоиды 30% + колоїди 20%, плазма 30%, еритроцитарна маса 20%).

    При дефіциті ОЦК більше 35% об’єм трансфузії становить 220% — 4000-6000 мл (кристаллоиды 20% + колоїди 30%, плазма 25%, еритроцитарна маса — 25%).

    Переливання препаратів крові показані при крововтраті, яка перевищує 35-40% ОЦК, коли виникають і анемія, гіпопротеїнемія. Ацидоз коригують введенням гідрокарбонату натрію, трометамола (див. Переливання крові). Застосування препаратів, що підвищують судинний тонус (судинозвужувальних засобів), протипоказано до повного відновлення об’єму крові, так як вони посилюють гіпоксію. Навпаки, глюкокортикоїди поліпшують функції міокарда та зменшує спазм периферичних судин. Показано киснева терапія, гіпербарична оксигенація, застосовувана після зупинки кровотечі.

    ЗОВНІШНЄ І ВНУТРІШНЄ КРОВОТЕЧА

    Зовнішнє кровотеча

    Основний ознака наявності рани — зовнішня кровотеча. Колір крові при цьому буває різним: червоний — при артеріальному, темно-вишневий — при венозній кровотечі. Кровотеча не тільки з аорти, але і з стегнової або пахвової артерії може призвести до смерті через кілька хвилин після поранення. Пошкодження великих вен також може швидко викликати летальний результат. При пошкодженні великих вен шиї і грудної клітини можливо таке небезпечне ускладнення, як повітряна емболія. Це ускладнення розвивається в результаті попадання повітря через рану у відні (у праві відділи серця, а потім в легеневу артерію) і закупорки великих або дрібних її гілок.

    Внутрішня кровотеча

    При травматичному пошкодженні або розвитку патологічного процесу в області судини виникає внутрішня кровотеча. Розпізнати таку кровотечу складніше, ніж зовнішнє. Клінічна картина складається із загальних симптомів, обумовлених крововтратою, і місцевих ознак, що залежать від локалізації джерела кровотечі. При гостро розвиненому недокрів’ї (наприклад, порушена позаматкова вагітність або розрив капсули селезінки при наявності подкапсульной гематоми) спостерігаються блідість шкіри і видимих слизових оболонок, потемніння в очах, запаморочення, спрага, сонливість, може наступити непритомність. Пульс частий — 120-140 за хвилину, АТ знижений. При повільному кровотечі ознаки крововтрати розвиваються поступово.

    Кровотеча в просвіт порожнистих органів

    Якщо кровотеча відбувається у просвіт порожнистих органів, то кров виливається назовні через природні отвори, джерело такого кровотечі визначити важко. Так, виділення крові через рот може бути обумовлена кровотечею з легень, трахеї, глотки, стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки. Тому мають значення колір і стан виливається крові: червона піниста кров — ознака легеневого кровотечі, блювання «кавовою гущею» — шлункового або дуоденального. Чорний баріться стілець (мелена) є ознакою кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, виділення з прямої кишки червоної крові — кровотечі або сигмовидної прямої кишки. Гематурія — ознака кровотечі з нирок чи сечовивідних шляхів.

    З урахуванням передбачуваної локалізації кровотечі для виявлення його джерела вибирають спеціальні методи дослідження: зондування шлунка і пальцеве дослідження прямої кишки, ендоскопічні методи, наприклад, бронхоскопія — при захворюваннях легенів, эзофагогастродуодено-, ректоромано – і колоноскопія — при шлунково-кишкових кровотечах, цистоскопія — при ураженні сечовивідної системи та ін.

    Велике значення мають УЗД, рентгенологічні та радіоізотопні методи дослідження, особливо для визначення прихованих кровотеч, що протікають з незначними або нехарактерними проявами. Сутність радіоізотопного методу полягає в тому, що радіонуклід (зазвичай колоїдний розчин золота) вводять внутрішньовенно, при цьому разом з виливається кров’ю він накопичується у тканинах порожнини або просвіті внутрішніх органів. Підвищення радіоактивності на ділянці пошкодження виявляють методом радіометрії.

    Кровотеча в замкнуті порожнини

    Більш складна діагностика кровотеч в замкнуті порожнини тіла: порожнина черепа, спинномозковий канал, грудну та черевну порожнини, перикард, порожнину суглоба. Ці кровотечі характеризуються певними ознаками скупчення рідини в порожнині і загальними симптомами крововтрати.

    Гемоперитонеум

    Скупчення крові в черевній порожнині — гемоперитонеум (haemoperitoneum) — пов’язана з пораненням і закритою травмою живота, пошкодженням паренхіматозних органів (печінки, селезінки), судин брижі, порушенням позаматкової вагітності, розривом яєчника, прорізуванням або зісковзуванням лігатури, накладеної на судини брижі або сальника, та ін.

    На фоні крововтрати визначаються місцеві ознаки. Живіт обмежено бере участь в диханні, болючий, м’який, іноді визначається легка м’язова захист, слабо виражені симптоми подразнення очеревини. У пологих місцях живота виявляють притуплення перкуторного звуку (при скупченні близько 1000 мл крові), перкусія болюча, у жінок можна спостерігати випинання заднього склепіння піхви, що визначають при піхвовому дослідженні. Хворі з підозрою на гемоперитонеум потребують суворому спостереженні, визначення в динаміці рівня гемоглобіну і гематокриту; швидке падіння цих показників підтверджує наявність кровотечі. Слід пам’ятати, що при одночасному розриві порожнистого органу місцеві ознаки кровотечі будуть маскуватися симптомами перитоніту, що розвивається.

    Для уточнення діагнозу велике значення мають пункція черевної порожнини із застосуванням «шарящего» катетера, лапароскопія, пункція заднього склепіння піхви. При встановленому діагнозі показана екстрена операція — лапаротомія з ревізією органів черевної порожнини і зупинкою кровотечі.

    Гемоторакс

    Скупчення крові в плевральній порожнині — гемоторакс (haemothorax) — обумовлена кровотечею у зв’язку з травмою грудної клітки і легень, у тому числі операційній, ускладненням захворювань легень і плеври (туберкульоз, пухлини та ін). Значну кровотечу спостерігають при пошкодженні міжреберних і внутрішньої грудної артерії. Розрізняють малий, середній і великий (тотальний) гемоторакс. При малому гемотораксу кров зазвичай заповнює лише синуси плевральної порожнини, при середньому вона досягає кута лопатки, при тотальному — займає всю плевральну порожнину. Кров у плевральній порожнині, за винятком випадків сильного і масивного кровотечі, не згортається, так як в крові, що витікає з легкого, є антикоагулюючі речовини.

    Клінічна картина гемоторакса залежить від інтенсивності кровотечі, стискання і зміщення легень і середостіння. У тяжких випадках відзначають занепокоєння хворого, біль у грудях, задишку, блідість і ціаноз шкіри, кашель, іноді з кров’ю, почастішання пульсу і зниження артеріального тиску. При перкусії визначається тупий звук, голосове тремтіння і дихання ослаблені. Ступінь анемії залежить від величини крововтрати. Внаслідок асептичного запалення плеври (гемоплеврита) в плевральну порожнину надходить і серозна рідина. При інфікуванні гемоторакса з пошкодженого бронха або легені розвивається важке ускладнення — гнійний плеврит. Діагноз гемоторакса підтверджують даними рентгенологічного дослідження і пункцією плевральної. Лікування малого і середнього гемоторакса здійснюють плевральними пункціями, при розвитку великого гемоторакса показана екстрена торакотомія з перев’язкою судини або ушиванням рани легені.

    Гемоперикард

    Найбільш часта причина гемоперикарду (haemopericardium) — скупчення крові в навколосерцевої сумці — кровотеча при пораненні і закритих пошкодженнях серця і перикарда, рідше — при розриві аневризми серця, абсцесах міокарда, сепсисі та ін Скупчення в перикарді 400-500 мл крові загрожує життю хворого. Відзначають занепокоєння хворого, біль в області серця, перелякане вираження особи, задишку, тахікардію, частий слабкого наповнення пульс. АТ знижений. Виявляють зсув або зникнення серцевого поштовху, розширення меж серцевої тупості, глухість тонів серця. При наростанні кількості крові в перикарді настає небезпечне ускладнення — тампонада серця.

    При підозрі на гемоперикард проводять діагностичну пункцію. При повільному розвитку гемоперикарду, невеликому скупченні крові можливе проведення консервативного лікування (спокій, холод, пункції перикарда); у важких випадках здійснюють екстрену операцію і усувають причини кровотечі.

    Скупчення крові в порожнині черепа

    Скупчення крові в порожнині черепа (haemocranion), що спостерігається частіше внаслідок травми, призводить до появи загальномозкових та осередкових неврологічних симптомів.

    Гемартроз

    Гемартроз (haemarthrosis) — скупчення крові в порожнині суглоба внаслідок кровотечі, що виникла при закритих або відкритих травмах суглобів (переломах, вивихах тощо), гемофілії, цинзі і ряді інших захворювань. При значній кровотечі функції суглоба обмежені, контури його згладжені, визначається флуктуація, а при пошкодженні колінного суглоба — балотування надколінка. Для уточнення діагнозу і виключення кісткових пошкоджень проводять рентгенологічне дослідження.

    Пункція суглоба є діагностичною, так і лікувальною маніпуляцією.

    Внутрішньотканинне кровотеча

    Внутрішньотканинне кровотеча викликає утворення гематоми, іноді значних розмірів. Наприклад, при переломі стегнової кістки кількість виділилася крові може перевищувати 500 мл. Найбільш небезпечні гематоми, що утворюються при розриві і размозжении великих магістральних судин. У випадках, коли гематома сполучається з просвітом артерії, розвивається так звана пульсуюча гематома, а пізніше, при утворенні капсули, формується помилкова аневризма. Поряд із загальними симптомами гострої анемії для пульсуючої гематоми характерні дві основних ознаки: синхронна з серцевими скороченнями пульсація над припухлістю і дме систолічний шум при вислуховуванні. Кінцівка при пошкодженні магістральної артерії знаходиться в стані ішемії, бліда, холодна на дотик, є порушення чутливості, пульс на дистальних відділах артерії не визначається. У таких випадках показана екстрена операція з метою відновлення кровопостачання кінцівки.

    Внутрішньотканинне кровотеча може призвести до просякання (имбибиции) тканин кров’ю. Такий вид внутрішньої кровотечі називають крововиливом. Крововилив може відбутися в м’язи, жирову клітковину, мозок, серце, нирки та ін

    Крововиливи не бувають значними за обсягом, але можуть призвести до тяжких наслідків (наприклад, крововилив у речовину мозку).

    ВПЛИВ КРОВОВТРАТИ НА ОРГАНІЗМ. ЗАХИСНО-КОМПЕНСАТОРНІ РЕАКЦІЇ

    Розвинулася постгеморагічна гіповолемія призводить до розладу кровообігу в організмі. В результаті включаються захисно-компенсаторні процеси, спрямовані на відновлення відповідності об’єму циркулюючої крові та місткості судинного русла, тим самим організм пристосувальними реакціями забезпечує підтримання кровообігу. Зазначені реакції включають три основних механізму.

  • Зменшення об’єму судинного русла за рахунок підвищення тонусу вен (веноспазма) і периферичних артеріол (артериолоспазма).
  • Компенсація втраченої частини ОЦК за рахунок аутогемодилюции внаслідок переміщення міжклітинної рідини в кровоносне русло і виходу крові з депо.
  • Компенсаторна реакція органів життєзабезпечення (серця, легенів, головного мозку).
  • В основі вено – і артериолоспазма лежить рефлекторна реакція баро – і хеморецепторів судин, стимуляція симпатико-адреналової системи. Підвищення тонусу вен компенсує втрату ОЦК до 10-15%. Вазоконстрикції піддаються судини шкіри, нирок, печінки, черевної порожнини, при цьому судини мозку, серця, легень залишаються без зміни, що забезпечує підтримання кровообігу саме в цих життєво важливі органи (централізація кровообігу).

    Переміщення тканинної рідини в судинне русло відбувається швидко. Так, протягом декількох годин можливий перехід рідини в обсязі до 10-15% ОЦК, а за 1,5-2 діб може переміщатися до 5-7 л рідини. Приплив тканинної рідини не дозволяє в повній мірі відновити втрачену кров, так як вона не містить формених елементів і відрізняється низьким вмістом білка. Відбувається гемодилюція (розведення, розрідження крові).

    Розвинулася тахікардія, обумовлена впливом симпатикоадреналовой системи, дозволяє підтримувати хвилинний об’єм серця на нормальному рівні. Гіпервентиляція забезпечує адекватний газообмін, що дуже важливо в умовах гіпоксії, зумовленої зниженим рівнем гемоглобіну крові і порушенням кровообігу.

    Активація внаслідок гіповолемії секреції антидіуретичного гормону гіпофіза і альдостерону викликає збільшення реабсорбції в нирках та затримку в організмі іонів натрію і хлору. Розвинулася олігурія зменшує виведення рідини з організму, тим самим підтримуючи рівень волемии.

    Подібна компенсаторна реакція не може продовжуватися тривалий час, розвинуте стан судинного опору призводить до зриву компенсації. Гіпоксія печінки, нирок, підшкірної клітковини викликає серйозні метаболічні порушення.

    Прогресування порушень в організмі зумовлене сладжированием (склеюванням) еритроцитів у капілярах внаслідок їх спазму і уповільнення кровотоку, а також наростаючою гіпоксією тканин. В обміні речовин анаеробні процеси переважають над аеробними, наростає тканинної ацидоз. Такі порушення тканинного метаболізму і мікроциркуляції призводять до поліорганної недостатності: у нирках зменшується або припиняється клубочкова фільтрація і розвивається олігурія або анурія, в печінці виникають некротичні процеси, знижується скорочувальна здатність серця внаслідок ураження міокарда, легень розвивається інтерстиціальний набряк з порушенням газообміну через легенево-капілярну мембрану («шокова легеня»).

    Таким чином, навіть при зупиненому кровотечі втрата крові призводить до серйозних змін усіх систем життєдіяльності організму, що робить необхідним використання різноманітних засобів і методів лікування, основним серед яких є поповнення крововтрати, і чим раніше воно виконано, тим краще для хворого.

    ЗУПИНКА КРОВОТЕЧІ

    Кровотеча з дрібних артерій і вен, а також з капілярів у більшості випадків припиняється спонтанно. Рідко відбувається самостійна зупинка кровотечі з великих судин.

    Одна з важливих захисних систем організму — згортальна система крові. Спонтанний гемостаз у ряді випадків дозволяє організму впоратися з кровотечею самостійно.

    Гемостаз — складний біохімічний і біофізичний процес, в якому беруть участь кровоносну судину і навколишні його тканини, тромбоцити і плазмові фактори згортання і антизсідальної системи крові.

    Скорочення гладком’язових клітин судини призводить до вазоконстрикції, в зоні ушкодження судин порушений ендотелій створює поверхню, місце для утворення тромбу. Зміна гемодинаміки, уповільнення кровотоку роблять можливим процес тромбоутворення, а тромбопластин пошкодженої судини і навколишніх тканин (тканинний тромбопластин) бере участь у процесі згортання крові. Зміна електричного потенціалу пошкодженої судини, оголення колагену, накопичення активних біохімічних речовин (глікопротеїдів, фактора фон Віллебранда, іонів кальцію, тромбоспандина та ін) забезпечують адгезію (прилипання) тромбоцитів до про – наженному колагену стінки посудини. Прилиплі тромбоцити створюють умови для агрегації тромбоцитів — складного біохімічного процесу з участю епінефрину, АДФ, тромбіну з утворенням арахідонової кислоти, простагландинів, тромбоксану та інших речовин. Агреговані тромбоцити разом з тромбином і фібрином утворюють тромбоцитарний згусток — поверхня для подальшого тромбоутворення з участю згортаючої системи крові.

    В 1-ю фазу згортання відбувається з участю плазмових факторів (VIII, IX, XI, XII фактора Хагемана) і тромбоцитів крові — утворюється кров’яний тромбопластин. Останній разом з тканинним тромбопластином в присутності іонів Са2+ переводить протромбін у тромбін (2-я фаза згортання), а тромбін у присутності XIII фактора перетворює фібриноген у фібрин-полімер (3-я фаза). Процес утворення згустку закінчується ретракцією останнього з формуванням тромбу. Тим самим забезпечується гемостаз, і кровотеча з дрібних судин надійно зупиняється. Весь процес тромбоутворення відбувається дуже швидко — протягом 3-5 хв, а такі процеси, як адгезія тромбоцитів, перехід протромбіну в тромбін, утворення фібрину, займають кілька секунд.

    Кровотеча, що продовжується у разі, якщо організм не впорався з ним самостійно, служить показанням для тимчасової зупинки кровотечі.

    Методи тимчасової зупинки кровотечі

    Накладення джгута

    Найбільш надійний метод — накладення джгута, однак він застосовується головним чином в області кінцівок.

    Рис. 28. Накладення джгута: а — підготовка до накладення джгута; б — початок накладання; — фіксація першого туру; р — остаточний вигляд після накладання джгута.

    Кровоспинний джгут являє собою гумову стрічку довжиною 1,5 м, з одного боку закінчується металевим ланцюжком, з іншого — гачком. При встановленому артеріальній кровотечі накладають джгут проксимальніше місця пошкодження.

    Передбачувану область накладення джгута обгортають м’яким матеріалом (рушником, простирадлом і ін), тобто створюють м’яку прокладку. Джгут розтягують, накладають ближче до ланцюжку або гачка і роблять джгутом 2-3 туру, наступні витки накладають, розтягуючи джгут. Потім гачок прикріплюють до ланцюжка (рис. 28). Обов’язково вказують час накладання джгута, так як здавлення їм артерії довше 2 год на нижньої кінцівки і 1,5 год на верхній загрожує розвитком омертвіння кінцівки. Контролем правильності накладання джгута є припинення кровотечі, зникнення пульсації периферически розташованих артерій і легка «воскова свічка» блідість шкіри кінцівки. Якщо транспортування пораненого займає більше 1,5-2 год, періодично на короткий час (10-15 хв) знімати джгут до відновлення артеріального струму крові. При цьому пошкоджену судину придавлюють тупфером в рані або виробляють пальцеве притиснення артерії. Потім джгут накладають знову, трохи вище або нижче того місця, де він знаходився.

    У подальшому при необхідності процедуру зняття джгута повторюють: взимку — через 30 хв, влітку через 50-60 хв.

    Для зупинки кровотечі може використовуватися спеціальний армійський джгут або імпровізований закрутка (рис. 29).

    До накладення джгута на шию (при кровотечі з сонної артерії) з планкою або через пахвову западину на здоровій стороні вдаються рідко. Можна використовувати шину Крамера, накладену на здорову половину шиї, яка служить каркасом (рис. 30). На неї натягують джгут, який притискає марлевий валик і здавлює судини з одного боку. При відсутності шини можна в якості каркаса використовувати протилежну руку — її кладуть на голову і прибинтовують. Накладення джгута для здавлення черевної аорти небезпечно тим, що може статися травма внутрішніх органів.

    Після накладання джгута проводять іммобілізацію кінцівки транспортною шиною, в холодну пору року кінцівку укутують щоб уникнути відмороження. Потім після введення анальгетиків постраждалого зі джгутом швидко транспортують в клініку в положенні лежачи.

    Грубе і тривале здавлення тканин джгутом може призвести до парезів та паралічів кінцівок унаслідок як травматичного пошкодження нервових стовбурів, так і ішемічного невриту, що розвивається в результаті кисневого голодування. Нестача кисню в тканинах, розташованих дистальніше накладеного джгута, створює сприятливий грунт для розвитку газової анаеробної інфекції, тобто для росту бактерій, що розмножуються без кисню. Враховуючи небезпеку розвитку важких ускладнень, краще здійснювати тимчасову зупинку кровотечі накладанням пневматичної манжетки на проксимальну частину кінцівки. При цьому тиск у манжетці повинно дещо перевищувати ПЕКЛО.

    Пальцеве притиснення артерії

    Пальцеве притиснення артерії на протязі при правильному виконанні веде до припинення кровотечі, але воно швидко, так як важко продовжувати притиснення судини більше 15-20 хв. Притиснення артерії виробляють на тих ділянках, де артерії розташовані поверхнево і поблизу кістки: сонна артерія — поперечний відросток C6, підключична — I ребро, плечова — область внутрішньої поверхні плечової кістки, стегнова артерія — лобкова кістка (рис. 32, 33). Добре вдається притиснення плечової і стегнової артерій, гірше — сонної.

    Ще важче притиснути підключичну артерію через її розташування (за ключицею). Тому при кровотечі з підключичної і пахвової артерій краще фіксувати руку максимальним закладом її назад. При цьому настає здавлення підключичної артерії між ключицею і I ребром. Пальцеве притиснення артерії особливо важливо при підготовці до накладення джгута або його зміну, а також як прийом при ампутації кінцівки.

    Згинання кінцівки в суглобі

    Згинання кінцівки в суглобі ефективно за умови фіксації зігнутою до відмови руки в ліктьовому суглобі при кровотечі з судин передпліччя або кисті, а ноги в колінному суглобі при кровотечі з судин гомілки або стопи. При високих, недоступних накладення джгута пошкодження стегнової артерії слід фіксувати стегно до живота при максимальному згинанні кінцівки в колінному та тазостегновому суглобах

    Тампонада рани і накладання тугої пов’язки

    Тампонада рани і накладання тугої пов’язки з іммобілізацією за умови піднесеного положення кінцівки є хорошим методом тимчасової зупинки кровотечі з вен і невеликих артерій, з м’яких тканин, що покривають кістки черепа, ліктьовий і колінний суглоби. Для тугої тампонади марлевий тампон вводять у рану, щільно заповнюючи її, а потім фіксують пов’язкою, що давить. Туга тампонада протипоказана при пораненнях в області підколінної ямки, так як в цих випадках часто розвивається гангрена кінцівки. Тиск вантажем (мішечком з піском) або в поєднанні з охолодженням (міхур з льодом) використовують при внутрішньотканинний кровотечах, а також часто застосовують як метод профілактики післяопераційних гематом.

    Притиснення судини в рані пальцями

    Притиснення судини в рані пальцями здійснюють в екстрених ситуаціях, іноді під час операції. Для цієї мети лікар швидко одягає стерильну рукавичку або обробляє руку спиртом, йодом і притискає або стискає судину в рані, зупиняючи кровотечу.

    Накладення кровоспинного затискача

    При кровотечі з пошкоджених глибоко розташованих судин проксимальних відділів кінцівок, черевної порожнини, грудної клітки, коли перераховані вище методи тимчасової зупинки кровотечі застосувати неможливо, використовують накладення на судину, що кровоточить кровоспинного затискача в рані. Щоб уникнути травмування поруч розташованих утворень (нервів), треба спочатку спробувати зупинити кровотечу, притиснувши посудину пальцями, а потім накласти затискач безпосередньо на судину, що кровоточить, попередньо осушивши рану від крові.

    Тимчасове шунтування судини

    Тимчасове шунтування судини — спосіб відновлення кровообігу при пошкодженні великих артеріальних судин. В обидва кінці пошкодженої артерії вводять плотноеластіческую трубку і кінці судини фіксують на трубці лігатурами. За такого тимчасового шунту відновлюється артеріальний кровообіг. Шунт може функціонувати від кількох годин до кількох діб, поки не представиться можливість остаточної зупинки кровотечі.

    Методи остаточної зупинки кровотечі

    Методи остаточної зупинки кровотечі ділять на чотири групи: 1) механічні; 2) фізичні, 3) хімічні і біологічні, 4) комбіновані.

    Механічні методи

    Перев’язка судини в рані

    Перев’язка судини в рані — найбільш надійний спосіб зупинки кровотечі. Для його здійснення виділяють центральний і периферичний кінці судини, що кровоточить, захоплюють їх кровоспинними затискачами і перев’язують (рис. 35).

    Перев’язка судини на протязі

    Перев’язку судини на протязі застосовують, якщо неможливо виявити кінці кровоточить судини в рані (наприклад, при пораненні зовнішніх і внутрішніх сонних артерій), а також при вторинних кровотечах, коли аррозірованний посудину знаходиться в товщі запального інфільтрату. У таких випадках, орієнтуючись на топографоанатомічні дані, знаходять, оголюють і перев’язують посудину поза рани. Однак цей метод не гарантує припинення кровотечі з периферичного кінця пошкодженої артерії і колатералей.

    При неможливості ізоляції кінців судини роблять перев’язку судини разом з оточуючими м’якими тканинами. Якщо посудина захоплене затискачем, але перев’язати його не вдається, доводиться залишати затиск в рані на довгий час — до 8-12 днів, поки не відбудеться надійне тромбування судини.

    Закручування судини

    Пошкоджені судини невеликого калібру можна захопити кровоспинну затиском і обертальними рухами зробити закручування судини.

    Тампонада рани

    Іноді при наявності невеликих ран і пошкоджень судин дрібного калібру можна провести тампонаду рани. Тампони застосовують сухими або змочують їх антисептичним розчином. Типові приклади зупинки кровотечі — передня і задня тампонада носа при носовій кровотечі, тампонада матки при матковій кровотечі.

    Кліпування

    При кровотечах з судин, які важко або неможливо перев’язати, використовують кліпування — пережиму судин срібними металевими кліпсами. Після остаточної зупинки внутрішньопорожнинного кровотечі видаляють частину органу (наприклад, резекція шлунка з кровоточить виразку) чи увесь орган (спленектомія при розриві селезінки). Іноді накладають спеціальні шви, наприклад на край пошкодженої печінки.

    Штучна емболізація судин

    В даний час для зупинки легеневих, шлунково-кишкових кровотеч і кровотеч із бронхіальних артерій, судин мозку розроблені і впроваджені методи штучної емболізації судин. Під рентгенологічним контролем у судину, що кровоточить проводять катетер, а по ньому — емболи, що закривають просвіт судини, чим досягається зупинка кровотечі. Як емболів використовують кульки з синтетичних полімерних матеріалів (силікону, полістиролу), желатину. У місці емболізації в подальшому відбувається утворення тромбу.

    Судинний шов

    Основне показання до накладання судинного шва — необхідність відновлення прохідності магістральних артерій. Судинний шов повинен бути высокогерметичным і відповідати наступним вимогам: він не повинен порушувати ток крові (відсутність звуження і завихрення), в просвіті судини повинно бути як можна менше шовного матеріалу. Розрізняють шов ручний і механічний (рис. 36).

    Рис. 36. Судинні шви. а — одиничні вузлові (за Каррелю): б — поодинокі П-образні; в — безперервний обвівним; р — безперервний П-подібний; д — механічний.

    Вручну судинний шов накладають за допомогою атравматичних голок. Ідеальним є поєднання судини кінець в кінець. Циркулярний судинний шов можна накласти з допомогою танталових скріпок, кілець Донецького. Механічний шов досить досконалий і не звужує просвіт судини.

    Бічний судинний шов накладають при дотичному пораненні судини. Після накладення шов зміцнюють з допомогою фасції або м’язи.

    Латки з біологічного матеріалу

    При наявності в стінці великого дефекту, що утворився в результаті поранення або операції (наприклад, після видалення пухлини), застосовують латки з біологічного матеріалу (фасції, стінки вени, м’язи). Частіше вибирають аутовену (велику підшкірну вену стегна або поверхневу вену передпліччя).

    Трансплантати

    В якості трансплантатів в хірургії судини використовують ауто – і алотрансплантати артерій або вен, широко застосовують протези з синтетичних матеріалів. Реконструкцію проводять накладенням анастомозів кінець в кінець або вшиванием трансплантата.

    Фізичні методи

    Термічні способи зупинки кровотечі грунтуються на властивості високих температур згортати білки і на здатності низьких температур викликати спазм судин. Велике значення ці методи набувають для боротьби з кровотечею під час операції. При дифузному кровотечу з кісткової рани до неї прикладають серветки, просочені гарячим ізотонічним розчином хлориду натрію. Прикладання міхура з льодом при підшкірних гематомах, ковтання шматочків льоду при шлунковій кровотечі широко застосовують у хірургії.

    Діатермокоагуляція

    Діатермокоагуляція, заснована на застосуванні змінного струму високої частоти, — основний термічний спосіб зупинки кровотечі. Його широко використовують при кровотечі з пошкоджених судин підшкірної жирової клітковини і м’язи, з дрібних судин мозку. Основна умова застосування діатермокоагуляції — сухість рани, а при її проведенні не слід доводити до обвуглювання тканини, так як це саме по собі може викликати кровотечу.

    Лазер

    Лазер (сфокусоване у вигляді пучка електронне випромінювання) застосовують для зупинки кровотечі у хворих зі шлунковою кровотечею (виразка), у осіб з підвищеною кровоточивістю (гемофілія), при онкологічних операціях.

    Кріохірургія

    Кріохірургія — хірургічні методи лікування з місцевим застосуванням холоду при операціях на багато васкулярізована органах (головному мозку, печінці, нирках), особливо при видаленні пухлин. Локальне заморожування тканини може бути проведене без якого-небудь пошкодження здорових клітин, що оточують ділянку кріонекроза.

    Хімічні і біологічні методи

    Кровоспинні речовини ділять на засоби резорбтивної та місцевого дії. Резорбтивна дія розвивається при надходженні речовини в кров, місцеве — при його безпосередньому контакті з кровоточить тканинами.

    Речовини загального резорбтивної дії

    Гемостатичні речовини загального резорбтивної дії широко використовуються при внутрішніх кровотечах. Найбільш ефективно пряме переливання плазми, тромбоцитарної маси, препаратів крові: протромбінового комплексу, антигемофільного глобуліну, кріопреципітату та ін Ці препарати ефективні при кровотечах, пов’язаних із вродженою чи вторинною недостатністю окремих факторів згортання крові при ряді захворювань (перніциозної анемії, лейкозах, гемофілії та ін).

    Фібриноген одержують із донорської плазми. Застосовують при гіпо-, афибриногенемии, профузних кровотечах іншої природи, з замісною метою.

    В даний час широко використовують інгібітори фібринолізу, що володіють здатністю знижувати фібринолітичну активність крові. Кровотечі, пов’язані з підвищенням останньої, спостерігаються при операціях на легенях, серці, передміхуровій залозі, при цирозі печінки, септичних станах, переливання великих доз крові. Застосовують як біологічні антіфібрінолітіческіе препарати (наприклад, апротинін), так і синтетичні (амінокапронову кислоту, аминометилбензойную кислоту).

    Етамзілат — препарати, що прискорюють утворення тромбопластину, вони нормалізують проникність судинної стінки, покращує мікроциркуляцію. В якості засобів, що нормалізують проникність судинної стінки, застосовують рутин, аскорбінову кислоту.

    Вікасол (менадіона натрію бісульфіт) — синтетичний водорозчинний аналог вітаміну К. Як лікувальний засіб використовують при кровоточивості, пов’язаної із зниженням вмісту в крові протромбіну. Показаний при гострому гепатиті та обтураційній жовтяниці, паренхіматозних і капілярних кровотечах після поранень та хірургічних втручань, шлунково-кишкових кровотечах виразкової хвороби, гемороїдальних і тривалих носових кровотечах.

    Для процесу перетворення протромбіну в тромбін потрібно дуже мала кількість іонів кальцію, які звичайно вже є в крові. Тому застосування препаратів кальцію як кровоспинний засіб доцільно тільки в разі переливання масивних доз цитратної крові, бо при взаємодії кальцію з цитратом останній втрачає свої антикоагулюючі властивості.

    Речовини місцевої дії

    Широко використовують гемостатичні речовини місцевої дії. При паренхиматозном кровотечі з рани печінки застосовують своєрідний біологічний тампон — м’язову тканину або сальник у вигляді вільного клаптя або клаптя на ніжці. Особливе значення в хірургії має застосування фібрину плівки, біологічного препарату тампона, гемостатичної колагенової губки. Гемостатична і желатинова губки, біологічний антисептичний тампон використовують для зупинки капілярних і паренхіматозних кровотеч з кісток, м’язів, паренхіматозних органів, для тампонади синусів твердої мозкової оболонки.

    Тромбін — препарат, який отримують з плазми крові донорів, сприяє переходу фібриногену у фібрин. Препарат ефективний при капілярних і паренхіматозних кровотечах різного походження. Перед вживанням його розчиняють в ізотонічному розчині хлориду натрію. Розчином препарату просочують стерильні марлеві серветки або гемостатичну губку, які накладають на поверхню, що кровоточить. Протипоказано застосування тромбіну при кровотечах із великих судин, так як можливий розвиток поширених тромбозів зі смертельним результатом.

    Комбіновані методи

    Для посилення дії гемостазу іноді комбінують різні способи зупинки кровотечі. Найбільш поширені закутування м’язовою тканиною або змазування клеєм судинного шва, одночасне застосування при паренхиматозном кровотечі різного виду швів, біологічних тампонів та ін.

    Для лікування хворих з ДВЗ-синдромом важливі усунення викликала його причини, відновлення ОЦК, проведення заходів по ліквідації ниркової недостатності, а також нормалізація гемостазу — введення гепарину натрію і (струминно) нативної або свіжозамороженої плазми, тромбоцитарної маси; при необхідності застосовують ШВЛ.

    Для зупинки кровотечі, викликаної дією лікарських препаратів, використовують нативну або свіжозаморожену плазму, при передозуванні антикоагулянтів непрямої дії — менадіона натрію бісульфіт (вітамін К), при передозуванні гепарину натрію — протаміну сульфат, для інактивації фібринолітичних препаратів — амінокапронову кислоту, апротинін.

    Для зупинки кровотечі у хворих на гемофілію застосовують кріопреципітат, антигемофільних плазму, нативну плазму, нативну донорську плазму, свежецитратную кров, прямі переливання крові.

    ВТОРИННІ КРОВОТЕЧІ

    Вторинні кровотечі можуть бути ранніми (в перші 3 діб) і пізніми — через великий проміжок часу після поранення (від 3 до декількох днів, тижнів). Поділ на ранні і пізні визначається причинами виникнення вторинних кровотеч (як правило, вони розрізняються і за часом прояву). Причиною ранніх вторинних кровотеч є порушення правил остаточної зупинки кровотечі: не – достатній контроль гемостазу під час операції або в хірургічній обробці рани, слабо зав’язані лігатури на судинах. До кровотечі можуть призвести підвищення АТ після операцій (якщо хворий або поранений оперований при зниженому тиску), шок, геморагічна анемія, керована артеріальна гіпотензія, коли можливі виштовхування тромбів із крупних або дрібних судин, зісковзування лігатури.

    Причиною як ранніх, так і пізніх вторинних кровотеч можуть бути порушення згортання або протизгортальної системи крові (гемофілія, сепсис, холемия та ін), необережна зміна пов’язок, тампонів, дренажів, при якій можливі відрив тромбу і поява кровотечі.

    Основні причини вторинних кровотеч — гнійно-запальні ускладнення в рані, розвиток некрозу, що може призвести до розплавлення тромбів. Причиною пізніх кровотеч можуть бути також пролежні судин при тиску на них кісткових або металевих осколків, дренажів. Утворився некроз стінки судини може призвести до його розриву і виникнення кровотечі.

    Вторинні кровотечі, як і первинні, можуть бути артеріальними, венозними, капілярними, паренхиматозными, а також зовнішніми і внутрішніми.

    Тяжкість стану хворого визначається об’ємом крововтрати, залежить від калібру і характеру ушкодження судини. Вторинні кровотечі по впливу на організм більш важкі, ніж первинні, так як виникають на тлі стану після що сталася раніше крововтрати (внаслідок первинного кровотечі або оперативного втручання). Тому при вторинному кровотечі тяжкість стану хворих не відповідає обсягу крововтрати.

    Клінічна картина вторинних кровотеч складається із загальних і місцевих симптомів, як і при первинному кровотечі. При зовнішніх кровотечах в першу чергу спостерігають промокання пов’язки: яскраво-червоною кров’ю — при артеріальній кровотечі, темної — при венозному. Кровотеча в рану, закриту швами, призводить до утворення гематоми, що супроводжується появою болів, відчуттям розпирання у рані, набряк.

    Для внутрішніх вторинних кровотеч характерні насамперед загальні ознаки крововтрати: наростаюча слабкість, блідість шкірних покривів, збільшення частоти і зменшення наповнення пульсу, зниження АТ. За даними лабораторних досліджень, відбувається зниження концентрації гемоглобіну і показника гематокриту. Місцеві ж симптоми визначаються локалізацією крововиливу: гемоперитонеум, гемоторакс, гемоперикард. При кровотечі в шлунково-кишковий тракт можливі кривава блювота або блювання «кавовою гущею», випорожнення з домішками крові, мелена.

    Зупинка вторинної кровотечі

    Принципи зупинки вторинної кровотечі такі ж, як і первинного. При виявленому вторинному кровотечі терміново вживають заходів по його тимчасової зупинки з використанням тих же прийомів і засобів, що і при первинному кровотечі, — накладення джгута, пальцеве притиснення судини, що давить, тампонування. При масивній кровотечі з рани виробляють його тимчасову зупинку одним із способів, а потім знімають шви і здійснюють ретельну ревізію рани. На судину, що кровоточить накладають затискач, потім лигируют. При капілярній кровотечі в рані її туго тампонують марлевим тампоном або гемостатичної губкою.

    Перев’язка судини, що кровоточить у гнійній рані ненадійна через ймовірності повторення кровотечі внаслідок прогресування гнійно-некротичного процесу. У подібних ситуаціях застосовують перев’язку судини на протязі в межах здорових тканин. Для цього з додаткового резерву оголюють посудину проксимальніше, поза місця його ушкодження і накладають лігатуру. При остаточної зупинки вторинної кровотечі слід враховувати загальний стан хворого та проводити його після виведення хворого з геморагічного шоку. З цією метою здійснюють переливання крові, кровозамінників протишокового дії.

    При встановленому вторинному кровотечі в черевну, плевральну порожнини, шлунково-кишковий тракт, коли тимчасова зупинка неможлива через анатомічних особливостей розташування кровоточить судини, незважаючи на важкість стану хворого, наявність шоку, показана екстрена операція — релапаротомія, реторакотомия. Хірургічне втручання з метою зупинки кровотечі та протишокові заходи проводять одночасно.

    При операції визначають джерело кровотечі і проводять остаточну його зупинку — лігування, прошивання, перев’язку судини разом з навколишніми тканинами, накладення швів на криваву паренхіму органу — печінки, яєчника та ін. Кров, излившуюся в серозні порожнини, якщо вона не забруднена вмістом шлунково-кишкового тракту і з часу кровотечі минуло не більше 24 год, збирають, фільтрують і вливають хворому (реинфузия крові). Після остаточної зупинки кровотечі продовжують поповнення крововтрати, протишокову терапію.

    Механічні способи комбінують з хімічними і біологічними засобами зупинки кровотечі. Якщо причиною кровотечі було порушення активності згортальної або протизгортальної системи крові, використовують спеціальні фактори підвищення згортальної системи крові або зниження активності протизгортальної системи: кріопреципітат плазми, антигемофільний фактор, фібриноген, тромбоцитарную масу, амінокапронову кислоту та ін

    Профілактикою вторинних кровотеч служать наступні основні моменти.

  • Ретельна остаточна зупинка первинного кровотечі при пошкодженні судин і під час будь-якого оперативного втручання. Перед ушиванням рани зону оперативного втручання необхідно ретельно оглянути (перевірка гемостазу). Якщо впевненості у повній зупинці кровотечі немає, проводять додаткові прийоми — лігування, електрокоагуляцію судини, застосування гемостатичної губки. Лише при повному гемостазі операцію закінчують ушиванням рани.
  • Ретельне проведення первинної хірургічної обробки ран, видалення сторонніх тіл — вільно лежачих кісткових відламків, металевих сторонніх тіл (осколків снарядів, куль, дробу і ін).
  • Попередження гнійних ускладнень з боку рани: скрупульозне виконання правил асептики і антисептики під час операції, антибактеріальна терапія.
  • Дренування ран, порожнин з урахуванням топографії судин, щоб попередити утворення пролежнів їх стінки, аррозии.
  • Дослідження перед кожною плановою операцією стану згортальної та протизгортальної системи крові хворого: часу згортання, часу кровотечі, рівня протромбіну, кількості тромбоцитів. При зміні цих показників, а також хворим з не – благополучним щодо підвищеної кровоточивості анамнезом або страждають захворюваннями крові, жовтяницею, необхідна розгорнута коагулограма. У разі порушень в стані системи згортання крові проводять цілеспрямовану передопераційну підготовку для нормалізації або поліпшення її стану. Контроль за станом гемокоагуляції у цих хворих, які є угрожаемыми у плані вторинної кровотечі, здійснюють систематично в післяопераційному періоді.
  • Ретельне спостереження за хворими, що перенесли операцію, з метою своєчасного виявлення вторинної кровотечі. Медичний персонал повинен знати клінічні ознаки вторинної кровотечі і його небезпеку для життя хворого. До таких ознаками ставляться промокання пов’язки кров’ю, наростаюча слабкість, блідість шкірних покривів, частий пульс, слабке його наповнення, падіння артеріального тиску. Доглядає персонал повинен володіти способами тимчасової зупинки кровотечі (пальцеве притиснення судини, що давить, накладення джгута).