Лихоманка неясного генезу

Оскільки лихоманка є універсальною реакцією на різні ураження організму, неможливий якийсь єдиний односпрямований діагностичний пошук.

Для проведення кваліфікованої диференціальної діагностики у лихоманить хворих терапевта необхідно знати клінічні прояви та особливості перебігу не тільки численних захворювань внутрішніх органів, але і супутню патологію, що є компетенцією інфекціоністів, онкологів, гематологів, фтизіатрів, невропатологів та нейрохірургів. Труднощі збільшуються від того, що не існує прямої залежності між висотою лихоманки і об’єктивно виявляються даними.

Анамнез

На першому етапі схеми діагностичного пошуку потрібно проаналізувати анамнестичні відомості, провести ретельний клінічний огляд хворого і виконати найпростіші лабораторні дослідження.

При зборі анамнезу звертається увага на професію, контакти, перенесені захворювання, алергічні реакції у минулому, що передує прийом медикаментів, вакцинації і т. п. З’ясовується характер лихоманки (рівень температури, тип кривої, озноб).

Клінічний огляд

У процесі огляду аналізується стан шкіри, слизових оболонок, піднебінних мигдаликів, лімфовузлів, суглобів, венозної і артеріальної системи, легенів, печінки і селезінки. Ретельний клінічний огляд допомагає виявити уражений орган або систему, що в подальшому має бути спрямований пошук причини гарячкового синдрому.

Лабораторні дослідження

Виконуються найпростіші лабораторні дослідження: загальний аналіз крові з визначенням рівня тромбоцитів і ретикулоцитів, загальний аналіз сечі, досліджуються загальний білок та білкові фракції, цукор крові, білірубін, АсАТ, АлАТ, сечовина.

Всім лихорадящим хворим з неясним діагнозом для виключення тіфопаратіфозних захворювань і малярії призначається дослідження крові на гемокультуру, реакцію Відаля, РСК, на малярію (товста крапля), антитіла до ВІЛ.

Проводиться рентгенографія (не рентгеноскопія!) органів грудної клітки, знімається ЕКГ.

Якщо на даному етапі виявлена патологія якої-небудь системи або конкретного органу, подальший пошук ведеться цілеспрямовано за оптимальною програмою. У разі якщо лихоманка є єдиним або провідним синдромом і діагноз залишається неясним, необхідно перейти до наступного етапу пошуку.

З лихорадящим пацієнтом слід провести бесіду, щоб при підвищенні температури тіла не впадав у паніку і не ставав «рабом термометра».

Консультації вузьких фахівців

При моносимптомной гіпертермії на фоні нормальних лабораторних показників потрібно виключити: штучну гіпертермію, тиреотоксикоз і порушення центральної терморегуляції. Субфебрилітет може виникати після важкого робочого дня, емоційного стресу і фізичного навантаження.

При наявності змін лабораторних показників з урахуванням клінічних проявів, особливостей реакції крові, характеру гарячкової кривої до діагностичного процесу можуть бути залучені відповідні фахівці. Якщо потрібно, хворий може бути консультирован інфекціоністом, гінекологом, гематологом, ЛОР-лікарем, онкологом та іншими фахівцями. Однак огляд хворого вузьким фахівцем з метою уточнення діагнозу не знімає відповідальності і необхідності повноти обстеження лікарем.

Якщо причина лихоманки залишається неясною, потрібно перейти до наступного етапу пошуку. З урахуванням віку, стану хворого, характеру температурної кривої та картини крові лікар повинен зорієнтуватися щодо природи лихоманки та віднести її до однієї з груп: інфекційна або соматична.

Діагностичний пошук при підозрі на інфекційне захворювання

В клінічній практиці найбільш часто зустрічаються лихоманки інфекційного походження. У цю групу включаються гіпертермії при бактеріальних, вірусних і паразитарних інфекціях.

При інфекційній лихоманці (тифопаратифозные інфекції і малярія виключено на попередніх етапах діагностики) слід пам’ятати в першу чергу про можливості туберкульозного процесу через поширеність захворювання і серйозності наслідків недіагностованих випадків. Хворому проводяться рентгенографія легенів і томографія, реакція Манту, неодноразовий посів харкотиння на бацили Коха. Крім уражень легенів можливий туберкульоз інших локалізацій.

При підозрі на бактеріальну інфекцію, про що свідчать і лабораторні дані (лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зсувом вліво, токсична зернистість нейтрофілів), здійснюється посів крові на стерильність. Забір крові на стерильність і гемокультуру не регламентується ні часом доби, ні прийомом їжі. Слід робити неодноразові паркани (до 5 протягом доби), особливо в період підйому температури тіла.

З другого тижня захворювання можливе проведення серологічних реакцій. У разі необхідності здійснюються дуоденальне зондування, посів харкотиння, сечі, калу і жовчі.

Найбільш часто інфекційна гіпертермії неясного генезу спостерігається при сепсисі та первинному інфекційному ендокардиті. Особливо небезпечно пропустити у хворого на менінгококову інфекцію, що супроводжується характерними клінічними симптомами.

При підозрі на вірусну природу захворювання показане при можливості проведення серологічних реакцій (РЗК, РИГА та ін). Діагностичне наростання титру вируснейтралізуючих антитіл в парних сироватках забезпечує розшифровку діагнозу. Однак результат вірусологічних досліджень буває готовий не раніше ніж через 10 днів, коли клінічні прояви інфекції можуть зникнути.

Епідеміологічний анамнез

Для діагностики паразитарних лихоманок (трихінельоз, токсоплазмоз та ін) важливі дані епідеміологічного анамнезу. Враховуються типові клінічні прояви. Для підтвердження діагнозу, його верифікації застосовуються спеціальні методи діагностики, характерні для конкретної паразитарної інфекції. Певне значення надається еозинофілії крові.

Епідеміологічний анамнез важливий також для виявлення екзотичних (тропічних) хвороб, що протікають на ранніх стадіях з гарячковим синдромом.

Діагностика сепсису

При гіпертермії, що супроводжується сухістю і почуттям печіння в порожнині рота, гіперемією слизових оболонок, «заїдами в кутах губ, необхідне дослідження на грибкову флору для виключення у хворого кандидозного сепсису.

Виключення пухлинного процесу

У разі тривалої лихоманки без локальних даних, виключення сепсису та інфекційного ендокардиту, підвищення ШОЕ і наявності помірної анемії майже завжди мова йде про пухлинному процесі або дифузних хворобах сполучної тканини.

Зазвичай соматичні лихоманки протікають на тлі втрати маси тіла, виразного підвищення ШОЕ, змін інших лабораторних показників.

Для виключення дифузних хвороб сполучної тканини, в рідкісних випадках протікають моносимптомно, призначається дослідження крові на ревматоїдний фактор, вовчакові клітини, антитіла до ДНК, антинуклеарный фактор, імуноглобуліни. При необхідності проводиться шкірно-м’язова біопсія. Додаткову інформацію для диференціальної діагностики аутоімунних та інфекційних лихоманок дає дослідження НСТ-тесту. Його рівень помітно підвищений при інфекційній патології.

При підозрі на пухлинну природу гіпертермії здійснюються додаткові дослідження для виключення гемобластозів (сюди відноситься і лімфогранулематоз) та злоякісних пухлин. Виявлення цитопенії або тромбоцитопенії, М-градієнту при електрофорезі білків сироватки, геморагічного синдрому та інших характерних для гемобластозів клінічних проявів служить показанням до трепанобиопсии або стернальної пункції та дослідження мієлограми. Наявність збільшених лімфатичних вузлів — важливий аргумент на користь проведення біопсії вузла. При наявних передумови показана рентгенографія середостіння.

Для виключення діагнозу злоякісних пухлин застосовуються ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та спеціальні рентгенологічні методи дослідження (холецистографія, екскреторна урографія, рентгеноскопія шлунка, іригоскопія). При необхідності виконуються ендоскопічне дослідження шлунка і кишечника, радіоізотопне сканування печінки. В окремих випадках проводиться ангіографічне дослідження органів черевної порожнини або заочеревинного простору.

Для діагностики інтра – і ретроперитонеальных утворень, абсцесів і збільшених лімфовузлів черевної порожнини при можливості здійснюється сцинтиграфія з цитратом галію. В даний час для діагностики злоякісних пухлин широко застосовують комп’ютерну томографію.

Діагностична лапоротомия

У випадку, якщо всі етапи діагностичного пошуку пройдені, проте причина гарячкового синдрому залишається неясною, показана лапаротомія. При наявності сумнівів щодо наявності у хворого прихованого туберкульозного процесу на даному етапі діагностики допустимо призначення пробної (тестуючої) туберкулостатической терапії.

Зрідка зустрічаються ситуації, коли, незважаючи на проведення всебічних досліджень і використання доступних методів, консультацій фахівців, причина гіпертермії залишається неясною. У таких виняткових випадках встановлюється найбільш ймовірний за клінічними та лабораторними даними діагноз і здійснюється подальше спостереження за хворим в динаміці. При появі нових симптомів проводиться повторне або додаткове обстеження.

Таким чином, пошук причини гарячкового синдрому — важка і відповідальна задача. Встановлення помилкового діагнозу зумовлює неправильну лікарську тактику, що може призвести до непоправних наслідків. У кожному випадку лихоманки неясного генезу лікар не повинен сподіватися на результати безсистемно проведених численних досліджень, а довірятися фактами і логікою, дотримуватися певної схеми діагностичного пошуку.