Напад бронхіальної астми

Напад бронхіальної астми — це важкий приступ задухи, викликане ускладненням хронічного перебігу бронхіальної астми (астматичний статус)

Клінічна картина.

Повний анамнез зібрати, як правило, неможливо. Велике значення має вказівка доставили хворого або його родичів на алерген, застосовувалася до нападу терапію, причину погіршення стану (відміна кортикостероїдів, запальні захворювання дихальних шляхів, професійні шкідливості та ін). Відомості про використання до нападу-адреноміметиків у надлишкових дозах дозволяють поставити діагноз лікарської тахіфілаксії, що вимагає ранньої кортикостероїдної терапії. Важливо також встановити супутні захворювання, які можуть загостритися у зв’язку з противоастматической терапією.

Зовнішні ознаки.

Астматичний статус характеризується вираженою задишкою, частіше експіраторного характеру, участю в акті дихання допоміжної мускулатури грудної клітини і передньої черевної стінки. Змінений колір шкірних покривів — блідість, гіперемія, ціаноз. Шкіра може бути сухою і гарячою або холодною і вологою, що свідчить про тяжкість стану. Спочатку ціаноз зазвичай відсутній, він виникає лише у пізній стадії захворювання.

Дихальна система.

Характерно тахіпное, ЧД зазвичай більше 30 в хвилину. Видих довший за вдих і зусилля, що витрачається хворим під час видиху, більш значне, ніж при вдиху. Участь в акті дихання допоміжної дихальної мускулатури вказує на те, що «ціна» кожного дихального циклу дуже висока і на його здійснення витрачається велика робота.

При аускультації вислуховується музичний звук (частіше під час видиху), пов’язаний з проходженням повітря через звужені бронхіоли. При прогресуванні процесу виникає добре відомий феномен «німих» зон легень, що свідчить про бронхообструкції даній області легенів. У найбільш важких випадках дихальні шуми над поверхнею легень не можуть вислуховуватися — «німе легке» — тотальний бронхообструктивный синдром.

На рентгенограмі — «темні легеневі поля», зумовлені великою воздухонаполненностью легенів.

Серцево-судинна система.

Характерні тахікардія, підвищення артеріального тиску і МОС. Частота пульсу зазвичай більше 100 в хвилину, АТ 150/100 або 180/110 мм рт. ст. протягом усього періоду астматичного стану. Нерідко з’являється парадоксальний пульс — виражене зниження систолічного артеріального тиску при вдиху.

ЧД більше 32 і частота пульсу понад 120 в хвилину, парадоксальний пульс більше 20 мм рт. ст. свідчать про важкий стан пацієнта і необхідність термінової госпіталізації у відділення інтенсивної терапії.

Значно порушений водний баланс. Затяжний напад астми зазвичай супроводжується дегідратацією і гіповолемією. Втрати рідини відбуваються головним чином через дихальні шляхи та шкіру, відшкодування її з-за тяжкості стану недостатньо. ОЦК дуже рідко підвищений, зазвичай зменшено в середньому на 10 %, значно зростають в’язкість крові і Ht до 0,50—0,60. Це створює реальну загрозу легеневої тромбоемболії та вимагає призначення гепарину. Концентрація білків збільшена. Симптоми загальної дегідратації: спрага, сухий язик, підвищення осмоляльності плазми, олігурія. ЦВТ знижено до 2-5 см вод. ст. Гіповолемія призводить до колапсу, що особливо важливо враховувати при переведенні хворих на ШВЛ.

Центральна нервова система.

По мірі прогресування гіперкапнії і гіпоксії наростають функціональні зміни ЦНС. Спочатку збудження, психічні порушення, «дихальна паніка» пов’язані з відчуттям нестачі повітря, надалі з’являються дратівливість, сплутаність свідомості, загальмованість — аж до розвитку ступору і коми.

Зміни кислотно-основного стану та газового складу крові.

У зв’язку з початкової гіпервентиляцією розвивається гипокапния, однак більш або менш швидко, в залежності від прогресування статусу, РаСО2 починає зростати, рН крові падає. РаО2 при диханні повітрям знижується до 40-50 мм рт.ст., а при оксигенотерапії може бути набагато вище норми. У міру погіршення стану хворого зростає альвеолоартериальный градієнт по кисню (в середньому до 40 мм рт.ст.). Переважають вентиляційні порушення, величина легеневого шунта істотно не підвищена. Показники РаСО2 поступово зростають, а РаО2 — знижуються. При РаСО2 дорівнює 90-100 мм рт. ст., розвивається гиперкапническая кома, при РаО2 менше 30 мм рт. ст. — гіпоксична кома. До гострого дихального ацидозу приєднується і метаболічний ацидоз.

Диференціальна діагностика.

Деякі захворювання і стани, що супроводжуються ОДН, які можна помилково прийняти за загострення бронхіальної астми. До них відносяться:

  • стани, що викликають неповну обструкцію ВДП (запалення, сторонні тіла, травма, анафілактичні реакції). Головний симптом цих станів — інспіраторний характер задишки з втягуванням надключичних і підключичних областей під час вдиху, стридор;
  • загострення хронічного бронхіту та емфіземи;
  • ларинго – і бронхоспазм різної етіології (аспіраційні синдроми, вдихання подразнюючих парів і газів і ін);
  • тромбоемболія легеневої артерії;
  • набряк легенів.

Серцева астма може супроводжуватися ознаками бронхоастматического статусу, що розвивається внаслідок набряку слизової оболонки бронхів, що порушує прохідність дихальних шляхів. Для серцевої астми при лівошлуночкової недостатності характерні вологі хрипи в базальних відділах легень і зміни ЕКГ. Одним з перших ознак лівошлуночкової недостатності є пароксизмальна задишка, що виникає під час сну і швидко зникаюча при вставанні. У тих випадках, коли немає впевненості у правильності діагнозу, слід провести пробне лікування кортикостероїдами або серцевими засобами. Для серцевої недостатності підвищення температури тіла, наявність інфекції дихальних шляхів і поява інфікованої мокротиння нехарактерні. Точні дані можуть бути отримані при вимірюванні тиску заклинювання легеневої артерії. Вологі хрипи з одного боку грудної клітки свідчать про пневмонії, відсутність дихальних шумів з обох сторін — про важкій астмі.

Невідкладна допомога:

Догоспітальний етап:

  • Інгаляція кисню.

  • Медикаментозна терапія заснована на застосуванні з допомогою небулайзерної техніки селективних β2-агоністів — фенотерола в дозі 0,5-1,5 мг сальбутамолу або в дозі 2,5-5,0 мг або комплексного препарату беродуала, що містить фенотерол та антихолинергический препарат ипратропиум бромід. При відсутності небулайзера ці препарати не застосовують.

  • Еуфілін застосовується при відсутності небулайзера або в особливо важких випадках при неефективності небулайзерної терапії. Початкова доза – 5 — 6 мг/кг маси тіла (10-15 мл 2,4% розчину внутрішньовенно повільно, протягом 5-7 хв); підтримуюча доза — 2-3,5 мл 2,4% розчину фракційно або краплинно до поліпшення клінічного стану пацієнта.

  • Глюкокортикоїдні гормони — в перерахунку на метилпреднізолон 120-180 мг внутрішньовенно струминно.

  • Киснева терапія.

  • Гепарин — 5000-10000 ОД внутрішньовенно краплинно з одним з плазмозамінних розчинів; можливе застосування низькомолекулярних гепаринів.

  • Транспортування краща в положенні сидячи.

  • Госпітальний етап

    I стадія:

    1. Киснева терапія.

    2. Інфузійна терапія: у перші добу вводиться 2,5 — 3,5 л рідини (5% розчин глюкози, ізотонічний розчин хлориду натрію), потім кількість її зменшується до 2-2,5 л на добу. При некомпенсированном метаболічному ацидозі — у вену крапельно вводиться 200-500 мл 4% р-ра бікарбонату натрію під контролем кислотно-основного стану. Розчини гепаринизируют (2500 од. гепарину на 500 мл рідини).

    3. Небулайзерна терапія селективними 2-агоністами – фенотеролом в дозі 0,5 – 1,5 мг або комплексним препаратом – беродуалом 1-4 мл на інгаляцію.

    4. Еуфілін 2,4% р-ра на початку вводиться 10 мл в вену струминно, потім краплинно. Добова доза не повинна перевищувати 70-80 мл

    5. Преднізолон 60 мг в/в струминно і 60 мг/м. Потім по 30-60 мг в/в кожні 4 години. Гідрокортизон з розрахунку 1 мг на 1 кг маси тіла в годину в/м.

    II стадія:

    Продовження тих же заходів, що й при 1 стадії, але із збільшенням дози преднізолону до 60-120 мг через кожні 60-90 хвилин (до 1000 — 1500 мг преднізолону на добу). Якщо в найближчі 30 хв — 1,5 години не ліквідована картина «німого» легені, то хворий переводиться у відділення реанімації.

    III стадія:

    Проводиться визначається реаніматологом інтенсивна терапія хворого, при необхідності — реанімаційні заходи:

    1. Лаваж бронхіального дерева в умовах бронхоскопії. Промивання бронхів великою кількістю теплого ізотонічного розчину натрію хлориду з одночасною евакуацією промивних вод.

    2. Інгаляційний наркоз фторотаном (1,5-2% розчин фторотану).

    3. ШВЛ — при прогресуючих порушення легеневої вентиляції з розвитком гіперкапніческой коми.

    4. Інгаляція геліо (75%) — 02 (25%) суміші.

    5. Тривала перидуральна анестезія.