Обстеження хірургічного хворого.

0
1

Обстеження хірургічного хворого

Загальноклінічні методи обстеження

З’ясувати характер захворювання можна лише в тому випадку, якщо вивчення хворого буде проводитися по заздалегідь виробленому плану, а не уривками, хаотично. Дослідження, яке спрямоване на розпізнавання хвороби, повинна переслідувати три мети:

1) з’ясувати, який орган уражений і який характер ураження;

2) встановити причину і патогенез захворювання;

3) визначити, як захворювання впливає на організм хворого. Анатомічне та етіологічне розпізнавання хвороби визначає план лікування хворого. Дані, отримані при обстеженні хворого, вносять в історію хвороби.

Важливі моменти обстеження хірургічного хворого — з’ясування скарг, анамнезу захворювання, а також ретельне і детальне дослідження місцевого статусу. Хірург, як і інший лікар-клініцист, зобов’язаний дослідити всі органи і системи хворого, щоб встановити правильний діагноз і вибрати відповідну лікувальну тактику. Однак основну увагу потрібно приділити з’ясуванню патологічних змін (суб’єктивних та об’єктивних), складових сутність хірургічного захворювання.

Опитування

Лікар в певній послідовності веде опитування, прагнучи з’ясувати ту або іншу сторону захворювання. Велике значення має правильне формулювання питань. З отриманих при опитуванні відомостей слід враховувати тільки ті, які можуть допомогти з’ясувати причини і сутність захворювання. Цінність опитування в ряді випадків може бути знижена з-за того, що деякі хворі погано розбираються у своїх відчуттях і не можуть вірно викласти їх навіть при правильній постановці питання.

Іноді буває важко встановити контакт з хворим, так як на момент обстеження, він відчуває сильні болі. У цих випадках терпіння, уважне і чуйне ставлення до хворого, надання йому зручного положення допомагають лікарю з’ясувати необхідні для встановлення діагнозу відомості. Деякі хворі навмисно перебільшують хворобливі відчуття (агравація) або вигадують неіснуючі симптоми (симуляція). Поряд з цим зустрічається і так звана дисимуляція — приховування симптомів хвороби у зв’язку з боязню оперативного лікування або з інших причин. Якщо не вдасться з’ясувати анамнез, необхідно опитати близьких або осіб, що доставили хворого.

Обстеження починають із з’ясування скарг хворого. Необхідно охарактеризувати кожну з них. Так, при наявності болю слід з’ясувати їх точну локалізацію та іррадіацію, час появи, стійкість, інтенсивність і характер, повторюваність і періодичність виникнення, зв’язок больових відчуттів з фізичною напругою, травмою, фізіологічними відправленнями, поєднання болю з головокружінням, втратою свідомості, коливання температури тіла з моменту виникнення захворювання і появи болю.

При з’ясуванні історії розвитку захворювання (anamnesis morbi) потрібно встановити час появи перших ознак хвороби та їх розвиток до теперішнього часу, уточнити, яке лікування (хірургічне, санаторне, амбулаторне) проводилося раніше і які його результати. Слід вивчити наявні у хворого медичні документи (довідки, виписки з історії хвороби, аналізи, дані рентгенологічного дослідження) і зафіксувати в історії хвороби.

Історія життя хворого (anamnesis vitae) включає короткі біографічні дані із зазначенням характеру росту і розвитку хворого, умов побуту і праці, харчування. З’ясовують перенесені захворювання, дані про спадковість, у жінок збирають гінекологічний анамнез. Необхідно з’ясувати алергологічний анамнез: як хворий переносив у минулому лікування антибактеріальними препаратами (в першу чергу антибіотиків), проводилося раніше переливання крові і кровозамінників, яка була реакція на них хворого. Слід з’ясувати наявність шкідливих звичок, професійних шкідливостей.

Далі переходять до об’єктивного обстеження хворого з використанням загальних клінічних методів: огляду, термометрії, пальпації, перкусії, аускультації.

Огляд

Для хірурга це один з найважливіших методів обстеження, іноді відразу дає уявлення про захворювання або цінні дані для постановки діагнозу. Щоб оволодіти цим методом, необхідно з першого погляду навчитися помічати ті особливості, які для необізнаного можуть бути непомітні. При огляді хворого відкривають частину тіла, що підлягає огляду. Хворому надають таке положення, щоб досліджувана область була добре освітлена. При огляді є непорушним правило порівнювати будову та форму симетричних частин тіла — хворе місце з відповідним здоровим: наприклад, якщо треба дослідити хворе коліно, слід оголити і оглянути та інше коліно. Візуально визначають положення, рухливість, форму, обсяг, зміна шкірних складок і нормальних ліній, напрям осі органу, забарвлення і прозорість досліджуваних його частин.

По положенню частини тіла або органу можна не тільки визначити рід захворювання, але і судити про його давності і тяжкості. Наприклад, нерухоме положення хребта, особливо підтримування руками тулуба і голови, відразу змушує подумати про захворювання хребта (спондиліт). Зміни скелета, м’язові контрактури і паралічі, вроджені і набуті захворювання та інші порушення можуть зумовити незвичайне положення органа або частини тіла. Необхідно взяти за правило оглядати всіх пацієнтів, за винятком тяжкохворих, у положенні як лежачи, так і стоячи. Це дуже важливо при захворюваннях нижніх кінцівок, хребта та інших хворобах, наприклад вродженої водянці яєчка і сім’яного канатика, коли рідина із черевної порожнини може при вертикальному положенні хворого опускатися в мошонку, пахову область, а в горизонтальному — йти назад.

Зміни положення скелета можуть виникати швидко, гостро (при переломі кісток, вивиху, розтягнення зв’язкового апарату) чи поступово (у разі деформуючого і руйнуючої дії запалення кісток і суглобів тощо).

При огляді кінцівки необхідно з’ясувати наявність порушення її осі, що має значення при переломах і вивихах. Віссю верхньої кінцівки є лінія, що проходить через центр головки плечової кістки, головки променевої і ліктьової кісток. Вісь нижньої кінцівки проходить від передньої верхньої ості клубової кістки через середину надколінка і проміжок між I і II пальцями стопи. Порушення нормальної осі кінцівки можуть бути обумовлені переломами, вивихами, деформаціями в області суглобів і протягом диафизов кісток.

Змінена форма досліджуваної частини тіла насамперед привертає увагу лікаря. При цьому прийнято розрізняти припухлість і пухлина (ці терміни часто плутають). Припухлість може бути обумовлена запаленням, набряком і новоутворенням. Пухлина — це новоутворення, яке може мати різну величину, місце розташування, форму, може зміщуватися (наприклад, зміщення пухлини щитовидної залози при акті ковтання). Пухлина може бути різної форми — округлої, грушоподібної, яйцевидної, довгастої, циліндричної, неправильної і т. д. Кругла форма пухлини властива кісті, атероме, дермоиду; пухлина, що має ніжку, частіше відноситься до доброякісних полипозным новоутворенням, а злоякісні пухлини, навпаки, мають широке і мало відрізняються неозброєним оком основу, зазвичай із зміненим шкірним покривом.

Зазвичай, щоб мати уявлення про розміри пухлини, її порівнюють із загальновідомим предметом: пухлина завбільшки з біб, горіх, апельсин, куряче або гусяче яйце; більш значну за розмірами пухлина порівнюють з дитячою голівкою, головою дорослого. Для отримання більш точних даних пухлина вимірюють і вказують її розміри в сантиметрах.

На підставі змін забарвлення шкіри можна отримати цінні відомості для діагнозу. Забарвлення дає уявлення про загальний стан хворого, так і про місцеве процесі. Шкірний покрив може бути рожевим або блідим, при виснаженні — з землистим відтінком, солом’яно-жовтий колір шкірного покриву хворого зі злоякісним утворенням вказує на виражену інтоксикацію, кахексії. Місцевий фарбування шкірного покриву залежить від розладу кровообігу або порушення пігментації. Локальна блідість шкіри свідчить про різке порушення артеріального кровообігу, ціаноз — про недостатнє насичення киснем артеріальної крові або венозному застої. Дистрофічні зміни шкіри (лущення, витончення, випадання волосся) характерні для хронічної недостатності кровообігу даній області, гіперемія шкіри залежить від запалення. Порушення пігментації спостерігають у формі недостатнього (сифілітична лейкодерма, вітіліго) або надлишкового (пігментація шкіри при розширених венах нижніх кінцівок, меланозах та ін) відкладення пігменту. Можливі місцеві зміни шкіри — пляма, вузлик, вузол, міхур з гнійним або водянистим вмістом, пухир, еритема, струп, тріщини, виразки, ерозії. Рубці можуть залишитися від вакцинації, після віспи, вовчака, трофічної виразки (на гомілці), туберкульозного лімфаденіту (на шиї), сифілісу, після перенесеної операції. Слід вказати величину рубця, його локалізацію, рухливість (спаяний з підлеглими тканинами, кісткою або не спаяний), колір (пігментовані, депигментирован).

Прозорість того чи іншого освіти визначається, якщо досліджується пухлиноподібне утворення, що складається з мішка з рідким вмістом, наприклад водянка яєчка. Просвечивающее освіта вказує на серозний характер рідини.

Вимірювання температури тіла

Підвищення температури тіла — найбільш характерний симптом для хворих з запальними захворюваннями, при гнійних захворюваннях наголошується переміжна температура тіла. Сприятливий перебіг процесу призводить до її зниження і нормалізації. Підвищення температури тіла з ознобом — яскравий симптом гнійної інфекції, характерний для септикопіємії. Важливо визначити співвідношення частоти пульсу і температури тіла: прискорення пульсу при зниженні температури — несприятливий симптом, що свідчить про погіршення стану.

Місцеву температуру шкіри визначають прикладанням кисті тильною стороною. Підвищення її при порівнянні з такою на симетричній ділянці тіла свідчить про запальний процес у шкірі або глубжележащих тканинах (наприклад, флегмона, остеомієліт, запалення суглоба та ін), злоякісному новоутворенні (при доброякісному новоутворенні місцева температура не підвищується). Зниження місцевої температури спостерігають при гангрені, закупорці артеріальних стовбурів, спазмі дрібних артерій.

Вимірювання органів або частин тіла

Для більш точного визначення величини пухлиноподібного освіти або розмірів органу слід провести їх вимірювання. Вимірюють окружність живота (асцит, пухлина), кінцівки (зменшена в об’ємі кінцівку буває при атрофії м’язів, збільшена — при набряку), збільшення обсягу кінцівки є ознакою венозного або лімфатичного стазу. Величину окружності і вимірюють довжину кінцівки на пошкодженій і здорової сторони. Отримані дані порівнюють. Довжину і окружність кінцівки вимірюють сантиметровою стрічкою. При цьому важливо правильно укласти хворого — його таз не повинен бути перекошений: лінія, що з’єднує обидві передні верхні ості, повинна бути перпендикулярна серединно-сагітальній площині таза. За довжину плеча приймають відстань від акроміального до ліктьового відростка або зовнішнього надвиростка плечової кістки, за довжину передпліччя — відстань від ліктьового відростка до шилоподібного відростка ліктьової кістки. При визначенні довжини нижньої кінцівки вимірюють відстань від передньої верхньої ості клубової кістки до внутрішньої щиколотки; довжини стегна — відстань між великим рожном і суглобової щілиною колінного суглоба; довжини гомілки — відстань від суглобової щілини до зовнішньої щиколотки. Як скорочення, так і подовження кінцівки можуть бути обумовлені різними причинами.

Аномалії руху в суглобах визначають при огляді хворого. Розрізняють активні (вольові) і пасивні (виконуються медичним працівником) руху. Абсолютна або майже абсолютне обмеження як активних, так і пасивних рухів спостерігають при анкілозі суглоба. Навпаки, надмірний обсяг рухів характеризує так званий бовтається суглоб, наприклад при порушенні цілісності його зв’язок. Рухливість протягом трубчастої кістки вказує на перелом в цьому місці. Повна відсутність активних при можливості виконання пасивних рухів у повному обсязі характерно для паралічу, а відсутність рухливості в суглобі — для анкілозу. Амплітуду рухів у суглобах вимірюють з допомогою кутоміра, бранші якого встановлюють в напрямку від сегментів, що утворюють суглоб. Відлік ведуть від вихідного положення кінцівки (положення, в якому знаходиться суглоб при вільному вертикальному положенні тулуба і кінцівок).

При дослідженні кінцівок визначають м’язову силу — протидія руху хворого в різних напрямках. Відчуття проводить обстеження дають йому можливість порівняти силу симетричних м’язів. Більш точні, об’єктивні дані отримують при дослідженні сили м’язів за допомогою динамометра.

Пальпація (обмацування)

Пальпацію необхідно проводити обома руками при певному положенні хворого. Пальпують теплими руками, починаючи з області, віддаленій від хворобливого вогнища, і поступово наближаючись до нього. Починають з обережною поверхневій пальпації і поступово переходять до більш глибокої, як це описує В. Ф. Войно-Ясенецький: «Обережно оголіть весь живіт і покладіть на нього плазом всю руку, ледве торкаючись шкіри; переміщаючи руку по всій поверхні живота і трохи натискаючи витягнутими пальцями, ви отримаєте дуже важливі діагностичні дані; таким способом обмацування тонко визначаються навіть невеликі відмінності в резистентності різних відділів живота і ступінь болючості їх. Почавши обмацування настільки ніжно, ви скоро отримаєте можливість значно посилити і поглибити його. Грубе ж початок відразу робить дослідження живота неможливим і безрезультатним»1.

Пальпація доповнює дані, отримані при огляді. З її допомогою точно визначають положення, форму і величину пухлини або припухлості. Потім переходять до вивчення консистенції досліджуваного освіти і тканин в області патологічного процесу. При патологічних станах в тканинах можуть накопичуватися рідина, газ і щільні продукти, що веде до зміни їх консистенції. Накопичення рідини в тканинах буває у формі інфільтрації або у вигляді скупчення в окремій порожнини. Консистенцію освіти визначають обмацуванням. Така освіта може бути щільним, як дерево, кістка, камінь; м’яким, тестоватой консистенції (палець занурюється при пальпації, залишаючи ямку); еластичним, як гумовий м’яч; шкірястим і т. д.

При скупченні в порожнині або мешотчатой пухлини гною, серозної рідини або крові (гнійник, кіста, гематома) з’являється характерний симптом флюктуації, в деяких випадках визначається еластична напруженість. Флуктуація залежить від передачі коливання рідини, що викликається особливим прийомом тиску на стінки порожнини. Прийом виконують наступним чином: один або два пальці руки кладуть на одну сторону припухлості, а пальцями іншої руки здійснюють швидкі короткі поштовхи по іншій стороні припухлості; при цьому рука відчуває передачу цих поштовхів. Щоб отримати більш точні і ясні уявлення, маніпуляцію повторюють кілька разів. Цей прийом дозволяє визначити помірне скупчення рідини при наявності гнійних вогнищ або скупчення рідини в черевній порожнині. При великих кістозних утвореннях використовують видозмінений прийом: долоню однієї руки кладуть на яку-небудь сторону пухлини, а іншою рукою постукують по протилежній стороні. Виникають хвилеподібні руху рідини відчуваються першої рукою. Не слід забувати про можливу при постукуванні неправдиву плаваючий (псевдофлюктуацию) — при ліпома, миксомах, наявності фунгозных мас в з’єднаннях кісток і сухожиллях. Флуктуація може не визначатися в разі скупчення рідини під товстим шаром м’язів, а також при крайньому напрузі тканин, що утворюють порожнину з рідиною. По консистенції стінок таку порожнину можна порівняти з гумовим надутим кулею.

Пальпацію лімфатичних вузлів виробляють обережними круговими рухами II, III і IV пальців. Визначають величину вузлів, їх консистенцію, рухливість, ставлення один до одного і до оточуючих тканин (вільно лежать, відокремлюються/, інтимно з’єднані), больову чутливість (безболісні або болючі вузли, а також інтенсивність болю).

_______

Войно-Ясенецький В. Ф. Нариси гнійної хірургії. — М.: Медгиз, 1956. — С. 329.

Підвищена больова чутливість при натисканні пальцем вказує на місце патологічного процесу. Особливо важливо визначити точку максимальної болючості. Так, при натисканні пуговчатий зондом у разі панариціїв або флегмони встановлюють точку найбільшої болючості вона вказує на місце знаходження гною, при проведенні пальцем по кістки при травмі — на місце перелому. Такі ж так звані больові точки мають значення при дослідженні черевної порожнини (наприклад, при гострому апендициті).

Пальпацією визначають зміну об’єму пухлини, зокрема при судинних пухлинах (ангиомах) і грижах. Ангіоми, варикозні вузли при здавленні спорожняються від крові, яка йде по судинах, а при грижах (черевних, мозкових) надаються під тиском їх вміст йде в черевну порожнину, порожнину черепа. Смещаемость пухлини також пальпацією визначають. При цьому вирішують питання, звідки виходить пухлина (шкіра, м’язи, кістки). Відсутність зміщення характерно для злоякісних пухлин, тоді як доброякісні пухлини порівняно рухливі відносно оточуючих тканин. Для визначення рухливості пухлини її захоплюють у підстави і здійснюють нею руху догори, донизу, вбік.

Пульсація властива артеріальним аневризмам та судинних пухлин. При артеріальних аневризмах відчувається особлива вібрація, що має характер дзюрчання, дзижчання. Синхронна з серцевими скороченнями пульсація характерна для пульсуючої гематоми. Визначення пульсу проводять у визначених місцях: на променевій артерії — по долонній поверхні променевої сторони передпліччя на 2-3 см вище від променезап’ясткового суглоба; на плечовій артерії — досередини від двоголового м’яза; на стегнової артерії — нижче пахової зв’язки, на 1,5-2 см досередини від її середини; на підколінній артерії — в області підколінної ямки при положенні хворого на животі з зігнутою в колінному суглобі кінцівкою під кутом 120°; на задній великогомілковій артерії — між задненіжнем краєм внутрішньої щиколотки і п’ятковим (ахілловим) сухожиллям; на тильній артерії стопи — по лінії, проведеної між I і II пальцями до гомілковостопному суглобу; на скроневій артерії — на 1 см спереду від козелка вушної раковини.

Пальпацією можуть виявлятися хрускіт, тріск, крепітація. Це буває при скупченні повітря (підшкірна емфізема), газу (анаеробна інфекція). Крепітація визначається при легкому натиску на шкіру. При крововиливі зі згустками крові пальці відчувають легкий хрускіт, що нагадує хрускіт снігу; при переходах фібрину в піхвах сухожиль під час згинання пальців кисті ясно чути особливий тріск. При переломах трубчастих кісток рух уламків дає виразну крепітацію внаслідок тертя кісткових відламків один про одного. Пергаментний хрускіт спостерігають при центральних кісткових кіст, мієлогенних саркомах і фибринозном остите, якщо натиснути на стоншену пластинку коркової речовини кістки.

Пальпацію живота виконують по методу Образцова-Стражеско. Це цінний спосіб дослідження органів черевної порожнини, у тому числі і при запальних процесах. При пальпації живота необхідно домагатися повного розслаблення черевної стінки. Для цього хворого кладуть на тверду кушетку без подушки, пропонують зігнути ноги і дихати спокійно і рівномірно, але неглибоко, так як при глибокому форсованому диханні живіт сильно втягується, що заважає долати опір м’язів. Дослідження краще проводити обома руками, поклавши долоні зі злегка зігнутими пальцями на черевну стінку і повільно занурюючи їх углиб. Потім роблять ковзаючі рухи в напрямку, перпендикулярному осі досліджуваного органу. Таким чином встановлюють положення органу або пухлини, величину і форму останньої, смещаемость при дихальних рухах. При пальпації визначають наявність болючості і рефлекторного напруження м’язів черевної стінки, пухлиноподібних утворень. За допомогою пальпації встановлюють також наявність ряду спеціальних больових симптомів (Щоткіна-Блюмберга, Ровзінга, Образцова та ін). Доповнюється пальпація живота аускультацией.

Перкусія (выстукивание)

Цей метод дослідження набуває великого значення при багатьох захворюваннях внутрішніх органів. При перкусії визначають межі серця і легенів, а також наявність рідини (гною) в плевральної порожнини або порожнини перикарда. При наявності рідини в плевральній порожнині визначається коса лінія (лінія Дамуазо) з найвищою точкою по задній пахвовій лінії. Іноді рівень рідини може бути горизонтальним — при пиопневмотораксе, при якому в плевральній порожнині є не тільки рідину, але і повітря. Перкусія дає можливість визначити стан серця, причому його зміщення може бути результатом скупчення рідини або газу в одній з плевральних порожнин.

Выстукивание живота дозволяє визначити наявність, зменшення і навіть повне зникнення печінкової тупості, рідина в черевній порожнині, ступінь здуття живота. Перкусія живота може виявити місцеву болючість. Скупчення рідини спостерігається при перитоніті, що виявляється при перкусії по притуплення звуку в пологих місцях живота, причому притуплення переміщається при зміні положення хворого. Для отримання цього симптому спочатку проводять перкусію живота при положенні хворого на спині, потім, не змінюючи положення своєї руки, що лежить на животі хворого, його просять повернутися на бік і продовжують перкусію. Скупчення рідини і поява тупого звуку спостерігається в тій половині живота, на якій лежить хворий. У протилежній половині живота, де при первинному положенні хворого був тупий звук, визначається тимпаніт. За допомогою перкусії можна визначити також здуття кишечнику при перитоніті та інших запальних процесах у черевній порожнині.

Аускультація (вислуховування)

Цей метод дозволяє визначити характер серцевих тонів (посилення, послаблення) або шумів (систолічний, діастолічний), дихання (везикулярне, ослаблене, жорстке, бронхіальне та ін) і хрипів (сухі, крепитирующие, вологі). Повна відсутність кишкових шумів при аускультації живота свідчить про відсутність кишкової перистальтики (атонії), що характерно для важкого перитоніту; шум падаючої краплі», посилену перистальтику відзначають при кишкової непрохідності і т. д.

Аускультація органів опорно-рухового апарату має менше значення, ніж при дослідженні внутрішніх органів. Однак метод місцевого вислуховування в окремих випадках (при внутрішньосуглобових ушкодженнях, переломах довгих трубчастих кісток, аневризмах) може бути використаний для отримання додаткових діагностичних даних, наприклад при виявленні крепітації при переломах. При переломах відзначають також порушення провідності звуку по кістки при поколачивании по одному з уламків.

При аускультації судин в нормі над магістральною артерією часто вислуховується провідний тон удару пульсової хвилі. Аускультацію слід проводити у всіх точках, особливо при обстеженні хворого з атеросклеротичним ураженням артеріальних судин. При звуженні чи розширенні артерії вислуховується систолічний шум, при скиданні крові з артеріального у венозне русло — сістолодіастоліческій, при аневризмі — «шум дзиги».

СПЕЦІАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Лабораторні дослідження

Для уточнення діагнозу, з’ясування стану органів і систем організму використовують клінічні та біохімічні дослідження крові: визначення вмісту формених елементів крові, гемоглобіну, швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), співвідношення формених елементів і плазми (гематокритне число), стану згортальної і протизгортальної систем крові, рівня білка і білкових фракцій, глюкози, ферментів, білірубіну, сечовини, креатиніну; дослідження об’єму циркулюючої крові (ОЦК) і його компонентів (глобулярный обсяг, об’єм циркулюючої плазми).

При дослідженні сечі визначають відносну щільність, колір, реакцію, наявність білка, цукру, циліндрів, клітинних елементів.

Імунологічні дослідження — вивчення клітинних факторів імунітету: кількості лімфоцитів, вмісту Т — і В-лімфоцитів, рівня імуноглобулінів (А, М, G), лізоциму, комплементу та інших факторів.

Мікробіологічні дослідження — виділення мікроорганізмів з ексудату, гною, крові, сечі, мокротиння; визначення виду мікроорганізму, його патогенних властивостей та чутливості до антибактеріальних препаратів.

Цитологічні та гістологічні дослідження особливо важливі для уточнення діагнозу онкологічних захворювань. Матеріалом для дослідження служать пунктати, шматочки тканин, взятих під час операції, ендоскопічному дослідженні; мазки з поверхні пухлини, осад рідини, отриманої з плевральної, черевної порожнин.

Функціональні дослідження

Функціональні дослідження використовують для оцінки фізіологічного стану органів. З цією метою проводять електрокардіографію, осциллографию, спірометрію, электроэнцефалографию та ін.

Рентгенологічні методи

Рентгенологічні методи займають важливе місце в обстеженні хворого з хірургічними захворюваннями. Виробляють рентгеноскопію, рентгенографію, томографію, ангіографію, лимфографию, фистулографию.

Ендоскопічні методи

Використання гнучких фіброендоскопія дає велику інформацію для встановлення діагнозу як за рахунок можливого огляду внутрішньої поверхні органів [шлунка (гастроскопія), кишечника (колоноскопія), плевральній (торакоскопия) і черевної (лапароскопія) порожнин, бронхів (бронхоскопія), середостіння (медиастиноскопия), сечового міхура (цистоскопія) та ін.], так і внаслідок отримання матеріалу для цитологічного або гістологічного дослідження шляхом аспіраційної біопсії — взяття мазків чи шматочки тканин зі слизової оболонки, виразки або пухлини.

Ультразвукові методи дослідження

Ультразвукові (УЗ) методи дослідження — УЗД, доплерографія дозволяють виявити камені в жовчному міхурі і нирках, пухлини, кісти, абсцеси внутрішніх органів і мозку, внутрішньочерепні гематоми, визначити стан вивідних проток, внутрішніх органів, наявність запальних інфільтратів і т. д.

Радіоізотопні методи дослідження

Радіоізотопні методи дослідження засновані на принципі виборчого поглинання і розподілу в органі тих чи інших речовин з радіоактивною міткою. Застосовують такі радіоактивні ізотопи, як 131I, 87Sr, 32Р, 99mTc та ін. Використовуються ізотопи відрізняються коротким періодом напіврозпаду і не роблять шкідливого впливу на організм. Розподіл в органі радіоактивного фармпрепарату фіксують за допомогою спеціального індикатора — апарат дає зображення накопичення препарату.

Комп’ютерна томографія (КТ)

Метод заснований на виявленні та комп’ютерному побудові зображення ступеня поглинання рентгенівських променів в органах при наявності в них анатомічних змін (пухлин, кіст, вогнищ деструкції, абсцесів, каменів, запальних інфільтратів). Метод дозволяє чітко визначити локалізацію патологічного процесу у всіх внутрішніх органах, головному мозку, кістках, встановити активність процесу і вибрати найбільш раціональний хірургічний доступ у разі необхідності оперативного лікування.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ)

В основі МРТ — виявлення магнітного резонансного випромінювання, що виникло в органі під дією спрямованого потужного електромагнітного випромінювання. Інформація фіксується і обробляється на комп’ютері. Метод дозволяє визначити форму, розміри, топографію органів, наявність утворень (пухлин, кіст, гнійників) із зображенням поперечного або сагітального зрізу тіла.

Діагностичний алгоритм та оцінка тяжкості стану хворого

Узагальнена інформація, отримана при общеклиническом обстеженні хворого з використанням спеціальних лабораторних, функціональних, інструментальних досліджень, дозволяє поставити клінічний діагноз і визначити план лікування.

На підставі клінічного обстеження хворого формулюють попередній діагноз, який включає основне захворювання, його ускладнення та супутні хвороби. Поставлений діагноз дозволяє визначити план подальшого обстеження хворого, необхідність проведення спеціальних методів дослідження: лабораторних, функціональних, рентгенологічних, УЗД, радіоізотопних, ендоскопічних, гістологічних (біопсія) і ін. Рекомендації з проведення спеціальних методів дослідження повинні будуватися за принципом: від простого — до складного, від неінвазивного — до инвазивному методом. Алгоритм обстеження може бути припинено на будь-якому етапі, як тільки буде уточнений діагноз захворювання.

Отримані результати клінічного та спеціального обстеження хворого дозволяють поставити остаточний (клінічний) діагноз. Цей діагноз передбачає встановлення основного захворювання та його ускладнень, вказівка на наявність супутніх хвороб.

Застосовуються спеціальні методи дослідження можуть нести ризик розвитку тих чи інших ускладнень. Так, при таких інвазивних методах (коли порушується цілісність шкірних покривів), як діагностична пункція, лапароскопія, торакоскопия, біопсія та інших, можливі кровотеча, ушкодження внутрішніх органів, інфекційні ускладнення та ін. Призначаючи хворому ті чи інші спеціальні методи обстеження, слід керуватися принципами:

  • інструментальне дослідження не повинне бути небезпечнішим хвороби;
  • слід враховувати протипоказання до тих чи інших інструментальних методів дослідження;
  • перевагу слід віддавати більш безпечним методам (без шкоди для діагностики).

Обстеження, встановлення діагнозу захворювання передбачають визначення тяжкості стану хворого. В цьому відношенні бальна оцінка є найбільш об’єктивною. Так, шкала Глазго (табл. 5) дозволяє оцінити функціональний стан ЦНС при різних варіантах порушення свідомості при травмі голови, порушення мозкового кровообігу, отруєннях, ендогенної інтоксикації. Пацієнти з показником вище 9 балів мають більше шансів на одужання. Показники шкали Глазго введені як елемент оцінки загального стану хворого і прогноз захворювання у систему SAPS (simplified acute physiology score). Ця система базується на бальній оцінці відхилень кожного з параметрів від нормальних величин — у бік як збільшення, так і зменшення. Враховують 14 показників, у тому числі бали шкали Глазго (табл. 6). У практиці використовують і інші варіанти бальної оцінки (Apache II, III).

 

Історія хвороби хірургічного хворого

Історія хвороби — документ, який має важливе лікувальне, наукове і юридичне значення. Історія хвороби повинна бути написана акуратно, чітким розбірливим почерком, без скорочень.

Історія хвороби при хірургічних захворюваннях складається на підставі загальних правил, тому нижче ми розглянемо тільки ті особливості, які характерні для хірургічної клініки.

  • Паспортна частина (заголовний аркуш історії хвороби)
  • Прізвище, ім’я, по батькові.
  • Вік.
  • Стать.
  • Професія та місце роботи.
  • Місце постійного проживання.
  • Сімейний стан.
  • Дата надходження в стаціонар.
  • Клінічний діагноз:
  • а) основне захворювання;

    б) супутні захворювання;

    в) ускладнення основного захворювання.

  • Операція: назва, дата.
  • Післяопераційні ускладнення.
  • Дата виписки.
  • Примітка: пп. 9-11 заповнюють у випадку, якщо хворого на момент курації проведено оперативне лікування.

  • Скарги хворого
  • Обстеження хворого розпочинають із з’ясування скарг — постановки питання, на що скаржиться хворий чи що у нього болить. Необхідна ретельна деталізація скарг. Наприклад, при наявності болю необхідно по можливості встановити:

    а) їх точну локалізацію та іррадіацію;

    б) час появи;

    в) стійкість, інтенсивність і характер;

    г) повторність і періодичність;

    д) зв’язок больових відчуттів з фізичною напругою, травмою, прийомом їжі, фізіологічними відправленнями (актом сечовипускання, дефекації);

    е) поєднання болю з печією, блювотою, запамороченням, втратою свідомості, позивами до сечовипускання та ін;

    ж) коливання температури тіла з моменту виникнення захворювання і появи болів;

    з) що робить хворий для зняття болів, які лікарські препарати приймає, чи призводить це до заспокоєння болів.

    При наявності інших скарг необхідна ретельна їх деталізація за аналогічною схемою.

    III. Історія розвитку даного захворювання (anamnesis morbi)

  • Початок і подальший розвиток хвороби. Коли з’явилися перші ознаки захворювання, як розвивалася хвороба, коли і яким чином встановлений діагноз хвороби.
  • Яке лікування проводилося до надходження в клініку. Яка була надана перша допомога в екстрених ситуаціях. Хто надавав першу допомогу при нещасних випадках (самодопомога, взаємодопомога). Яким чином проводилася транспортування хворого при травматичних пошкодженнях.
  • Суб’єктивні дані про функціонування окремих систем, які визначаються шляхом опитування хворого.
  • Історія життя хворого (anamnesis vitae)
  • Професійний анамнез, наявність професійних шкідливостей, професійних хвороб.
  • Вплив зовнішнього середовища: кліматичні умови, екологічна обстановка протягом життя хворого.
  • Сімейний анамнез.
  • Передували захворювання, алергологічний анамнез. Перенесені операції, перебіг, ускладнення. Спеціальні види лікування (променева терапія, хіміотерапія при онкологічних захворюваннях).
  • Спадковість: стан здоров’я батьків (якщо вони померли — причина їх смерті). Зростання і розвиток у дитячому віці.
  • Шкідливі звички: вживання алкоголю, тютюну, наркотичних речовин.
  • Дані об’єктивного дослідження (status objectivus)
  • Загальні дані.

  • Загальний стан хворого.
  • Температура тіла, пульс, дихання.
  • Зріст, статура, вгодованість (маса тіла).
  • Дослідження шкіри, слизових оболонок, підшкірної жирової клітковини, лімфатичної, м’язової, судинної, кісткової систем, порожнини рота.
  • Дослідження серця і легенів.
  • Дослідження черевної порожнини.
  • Дослідження сечостатевої системи.
  • Дослідження ендокринної і нервової систем.
  • Дані дослідження органу або області тіла, де локалізований патологічний процес (status localis).

  • Огляд. Описати положення органу, його форму, колір шкірних покривів, наявність шкірних складок і нормальних шкірних ліній, судинного малюнка, прозорість тканин, напрям осі органу, навести дані порівняння симетричних частин тіла, порівняння парних органів.
  • Активні рухи: обсяг рухів, кут рухливості суглобів, ступінь обмеження рухів, болючість при рухах.
  • Пасивні рухи: обсяг рухів, болючість, патологічна рухливість.
  • Перкусія: характер звуку — тупий, високий, коробковий; кордону притуплення, локалізація притуплення і переміщення зони притуплення при зміні положення тіла, органу.
  • Пальпація: вказівка на положення, форму, величину припухлості, консистенцію, болючість, рухливість (смещаемость), напруження м’язів, наявність слідів на шкірі від тиску, пальпації; наявність флюктуації, стан місцевої температури; визначення звукових симптомів (наприклад, хрускіт, тріск, крепітація, наявність патологічної пульсації).
  • Аускультація: наявність серцевих тонів, їх звучність, ритмічність; характер легеневих шумів, наявність перистальтичних кишкових шумів, додаткові шуми при вислуховуванні великих судин.
  • План обстеження хворого
  • Лабораторні, рентгенологічні, інструментальні, функціональні дослідження. Пункція. Біопсія.

    VII. Попередній діагноз

    Для встановлення і обґрунтування попереднього діагнозу необхідний ретельний аналіз отриманої інформації з урахуванням відповідності виявленого синдрому (комплексу симптомів) того чи іншого синдрому, відомого з підручника, розборів, за результатами обстеження раніше курує хворого.

    В першу чергу при аналізі матеріалів, отриманих у ході обстеження хворого, необхідно визначити ураження тієї чи іншої системи органів дихання, кровообігу, травлення, сечовиділення, кровотворення, ендокринної, нервової, опорно-рухового апарату. Потім згрупувати симптоми за ознакою загального механізму розвитку і відносини до певного органу, тобто визначити провідний синдром і зіставити його з відомим раніше синдромом. При схожості подібних синдромів і проявів перебігу хвороби з такими при деяких захворюваннях встановлюють попередній діагноз.

    VIII. Клінічний (остаточний) діагноз

    Клінічний діагноз встановлюють на підставі повного обстеження хворого.

  • План лікування хворого. Визначення показань і протипоказань до операції.
  • Терміновість операції, характер передбачуваної операції

  • Методи лікування
  • Консервативні (передбачають також підготовку хворого до операції з урахуванням характеру патологічного процесу, його локалізації, стану інших органів і систем).
  • Оперативні: вид операції.
  • Прогноз
  • Для життя.
  • Для повного одужання.
  • Для відновлення працездатності.
  • ЕПІКРИЗ

    Це короткий лікарський висновок про хворого і перебігу його захворювання в процесі проведеного лікування. Заповнюють епікриз при виписці хворого із стаціонару, переведення в інший лікувальний заклад, в разі смерті пацієнта.

    У эпикризе повинні бути відображені такі основні положення.

  • Дата надходження та термін перебування в лікарні.
  • Розгорнений клінічний діагноз, що включає основне захворювання, його стадії, наявність супутньої патології, ускладнення основного захворювання.
  • Обгрунтування діагнозу з перерахуванням основних симптомів, даних лабораторного, інструментального, функціонального, морфологічного (гістологічне, цитологічне дослідження біопсійного матеріалу) досліджень.
  • Проводилося лікування із зазначенням виконаної операції, додаткового лікування — антибактеріального, імунотерапії, фізіотерапії.
  • Післяопераційний перебіг з зазначенням ускладнень.
  • Стан хворого на момент виписки із зазначенням його працездатності.
  • Рекомендації подальшого лікування із зазначенням лікарських засобів, методів лікувальної фізкультури, дієти, санаторного лікування, необхідності спостереження лікарями інших спеціальностей.
  • При летальному результаті після опису перебігу хвороби вказують безпосередню причину смерті хворого.

    ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

    Please enter your comment!
    Please enter your name here