Переломи кісток. Класифікація переломів. Лікування переломів.

0
1

Переломи кісток

Перелом (fractura) — порушення цілісності кістки на протязі, викликане механічним впливом (травма) або впливом патологічного процесу в кістці (пухлина, запалення).

Неповним переломом називаються такий вид пошкодження, при якому поверхня зламу не проходить через весь поперечник кістки, тобто коли є тріщина або злам кістки (за типом «зеленої гілочки» при переломах у дітей).

Переломи кісток складають 6-7% всіх закритих травм. Частіше спостерігають переломи кісток кисті і стопи (понад 60%), переломи кісток передпліччя і гомілки зустрічаються однаково часто і разом складають 20%, ребер і грудини — 6%, значно рідше бувають переломи лопатки (0,3%), хребців (0,5%), тазу (0,6%), стегнової кістки (0,9%).

Класифікація переломів

  • За походженням: а) вроджені (внутрішньоутробні); б) придбані (травматичні і патологічні).
  • Залежно від пошкодження тих чи інших органів або тканин (ускладнені, неускладнені) або шкірних покривів (відкриті, закриті).
  • III. По локалізації: а) діафізарні; б) епіфізарні; в) метафизарные.

  • По відношенню лінії перелому до поздовжньої осі кістки: а) поперечні; б) косі; в) гвинтоподібні (спіральні).
  • За положенням кісткових відламків відносно один одного: а) зі зміщенням; б) без зміщення.
  • Причиною вроджених переломів є зміни в кістках плода або травми живота в період вагітності. Такі переломи частіше бувають множинними. Патологічні переломи зумовлені змінами у кістці під впливом пухлини, остеомієліту, туберкульозу, ехінококозу, сифілісу кісток. Виділяють акушерські переломи, які виникли під час проходження плоду по родових шляхах.

    До ускладненим відносять відкриті переломи з ушкодженням шкіри або слизової оболонки (що створює умови для проникнення через рану мікроба і розвитку запалення в зоні перелому кістки), а також переломи, що супроводжуються пошкодженням великих судин, нервових стовбурів, внутрішніх органів (легень, органів таза, головного або спинного мозку, суглобів — внутрішньосуглобові переломи). При закритих переломах пошкодження шкірних покривів не відбувається.

    Неповні переломи. Тріщина (fissura) — неповний передом, при якому зв’язок між частинами кістки частково порушена. Виділяють також переломи поднадкостничные, при яких уламки утримуються вцілілої окістям і не зміщуються, спостерігаються в дитячому віці.

    Дія травмуючого агента на кістки може бути різним, його характер визначає вид перелому кістки. Механічний вплив в залежності від точки прикладання та напрямку діючої сили може призводити до переломів від прямого удару, згинання, стискання, скручування, відриву, роздроблення (рис. 68). Прямий удар завдає за фіксованою кістки предмет, що рухається з великою швидкістю; при падінні тіла різка навантаження на фіксовану своїми кінцями кістка призводить до її вигину; здавлення кістки спостерігають при різкій навантаженні по длиннику кістки, наприклад падіння на витягнуту руку або здавлення хребців при різкій сильному навантаженні по довжині хребта у разі падіння з висоти на сідниці; скручення кістки виникає при обертанні тулуба, коли кінцівка фіксована (наприклад, при русі ковзаняра на віражі, коли коник потрапляє в тріщину).

    Лінія перелому може бути прямий (поперечний перелом) — при прямому ударі, косою — при згинанні, спіральної (гвинтоподібної) — при скручуванні кістки, вколоченной — при здавленні кістки, коли один кістковий уламок входить в інший. При відривному переломі відірвався кістковий фрагмент відходить від основної кістки, такі переломи виникають при раптовому, різкому, сильному скороченні м’язів, які створюють різку тягу на сухожилля, прикріплюються до кістки, при натягу зв’язок внаслідок різкого перерозгинання суглобів. При переломі кістки можуть утворюватися декілька фрагментів (осколків) кісток — осколкові переломи.

    Відкриті переломи кісток, що виникають при різних умовах, мають свої особливості: у працюючих на промислових підприємствах частіше спостерігають відкриті переломи кісток передпліччя, кисті і пальців, виникаючі при попаданні рук в швидко обертові механізми; такі переломи супроводжуються обширними рваними ранами, роздробленням кістки, роздавлюванням м’яких тканин, пошкодженням судин і нервів, сухожиль, великої відшаруванням шкіри та її дефектами.

    У зайнятих в сільському господарстві спостерігають відкриті переломи як верхніх, так і нижніх кінцівок. Рана при цьому глибока, має великі розміри, забруднена землею або гноєм.

    Для відкритих переломів, отриманих в залізничній катастрофі, при транспортній аварії, обвалах будівель, характерні роздроблені переломи кінцівок з великим размозжением шкіри і м’язів, забрудненням рани; тканини при цьому просякнуті кров’ю, брудом, землею.

    Чим ширше, глибше і важче пошкодження шкіри і підлеглих тканин при відкритих переломах кісток, тим більше небезпека інфекції. При сільськогосподарському та дорожній травматизм високий ризик розвитку аеробної та анаеробної інфекції (правця, газової гангрени). Тяжкість перебігу відкритих переломів кісток у значній мірі залежить і від локалізації перелому. Небезпека розвитку інфекції при відкритих переломах нижніх кінцівок більше, ніж верхніх, так як на нижньої кінцівки більший масив м’язів, шкіра більш забруднена, вище можливість інфікування і забруднення рани землею. Особливо небезпечні відкриті переломи з роздробленням кісток і размозжением м’яких тканин на великому протязі, з пошкодженням великих магістральних судин і нервів.

    Зміщення відламків (dislocatio). При переломі кісток відламки рідко залишаються на звичайному місці (як це буває при поднадкостничном переломі — переломі без зміщення відламків). Частіше вони змінюють своє положення — перелом зі зміщенням відламків. Зміщення відламків може бути первинним (під впливом викликала перелом механічної сили удару, згинання) і вторинним — під впливом скорочення м’язів, що призводить до переміщення кісткового уламка.

    Зміщення відламків можливо як при падінні під час травми, так і при неправильному перенесенні і транспортуванні потерпілого.

    Розрізняють наступні види зміщення відламків: по осі, або під кутом (dislocatio ad ап), коли порушується вісь відламки кістки і розташовуються під кутом один до одного; бічний зсув, або по ширині (dislocatio ad latum), при якому відламки розходяться в сторони; зміщення по довжині (dislocatio ad longitudinem), коли відламки зміщуються по довгій осі кістки; зсув по периферії (dislocatio ad periferium), коли периферичний отломок повернутий навколо осі кістки, — ротаційне зміщення (рис. 69).

    Зміщення кісткових уламків призводить до деформації кінцівки, що має певний вигляд при тому чи іншому зміщенні: потовщення, збільшення окружності — при поперечному зсуві, порушення осі (викривлення) — при осьовому зміщенні, вкорочення або подовження — при зсуві по довжині.

    Регенерація кісткової тканини (загоєння, консолідація перелому)

    Механічне пошкодження тканин в зоні перелому викликає асептичне запалення, яке проходить певні фази — альтерації, ексудації і проліферації. Виникають гіперемія, серозне просочування тканин, еміграція лейкоцитів з утворенням набряку тканин, що проявляється клінічними ознаками набряку в місці перелому (збільшенням об’єму м’яких тканин, появою ущільнення). Одночасно з набряком відбувається процес альтерації — руйнування з участю остеокластів, некрозу загиблих або пошкоджених клітин м’яких тканин і кістки — остеокластоз. З 2-3-го дня починається процес утворення мезенхимальной тканини, який триває впродовж 10-14 днів (I стадія зрощення перелому).

    Джерело формування клітинних елементів — клітини періосту, ендосту, сполучної тканини, що оточує місце перелому, гаверсовых каналів (каналів остеона), кісткового мозку (рис. 70).

    Розвинулася юна мезенхимальная тканина заповнює дефект кістки, простір, зайняте гематомою — як тим, так і навколо кісткових відламків, утримуючи останні. В зоні новоутвореної тканини відбуваються складні біохімічні процеси, що визначають умови регенерації тканин. Так, накопичення ацетилхоліну і гістаміну визначає гіперемію — розширення судин і в зв’язку з цим поліпшення місцевого кровообігу; накопичується кисла, а потім лужна фосфатаза, збільшується накопичення фосфору і кальцію за рахунок як декальцинації кісткових уламків, так і надходження з кров’ю. У цій стадії йде процес активного утворення судин за рахунок капілярів періосту та ендосту, гаверсовых каналів, кісткового мозку і формування грануляційної тканини. Новоутворені судини як би прошивають утворилася первинну кісткову мозоль. Поступово відбувається процес утворення остеоїдної тканини. Спочатку кістковий дефект заповнюється фібробластами, судинами (гранулирующая тканина), остеобластами; за рахунок розвитку останніх утворюється остеоидная тканина, складова м’яку (первинну) кісткову мозоль, формування якої триває 5 тижнів, цим закінчується II стадія зрощення переломів, що почалася з 10-14-го дня.

    Регенерат, що утворюється між відламками в зоні перелому і навколо них, прийнято називати кісткової мозолем. Вона складається з декількох шарів. Залежно від джерела формування тканини розрізняють наступні шари: періостальний, эндостальный, интермедиальный, або про — проміжний, який розвинувся з елементів гаверсовых каналів і займає простір між пери — та эндостальными шарами. Четвертий шар — параоссальний, що охоплює зовні всі верстви мозолі, розвивається з навколишніх м’яких тканин. Зазначені шари являють собою єдину кісткову мозоль, в основі якої лежить остеоидная тканина. Найбільше значення у процесі зрощення переломів належить окісті, з якої формується періостальна мозоль.

    Подальша перебудова мозолі — перехід процесу регенерації в III стадію (звапніння остеоїдної тканини), триває до 3-4 міс. До початку цього періоду відбувається зворотній розвиток судин, повністю зникає набряк, нормалізується кровообіг, всі прояви запалення зникають.

    Розвиток кісткової тканини і зрощення відламків далі можуть йти за типом загоєння кісткової рани первинним або вторинним натягом. Якщо кісткові відламки щільно зіставлені і фіксовані при розмірах щілини між відламками від 50 до 500 мкм, утворена між відламками остеоидная тканина відразу піддається «обызвествлению» — це загоєння найбільш сприятливий і закінчується в більш короткі терміни. При ньому відбувається зрощення відламків (за рахунок эндостального і интермедиального шарів кісткової мозолі) з утворенням тонкої лінійної смуги зрощення. Цей вид загоєння відбувається за типом первинного натягу.

    При ідеальному зіставленні і щільному зіткненні кісткових відламків (як це буває, наприклад, при вколочених переломах) скелетогенные клітини періосту та ендосту утворюють кісткові балочки, тобто йде відразу процес кісткоутворення — первинно, минаючи фіброзно-хрящову фазу утворення кістки. У таких випадках кісткова мозоль буває малих розмірів або взагалі не виражена.

    Інший варіант зрощення переломів — загоєння вторинним натягом, відбувається через освіту з остеоїдної тканини гіалінового або волокнистого хряща, який поступово трансформується в кісткову тканину. Цей процес більш тривалий.

    Перехід загоєння в III стадію супроводжується утворенням вторинної кісткової мозолі з відкладенням в остеоїдної тканини вапна, тобто продовжується процес кісткоутворення паралельно архітектурній розбудові новоутвореної кістки. Процес розсмоктування кісткових відламків, надлишкової остеоїдної тканини з допомогою остеокластів відбувається постійно. У ході перебудови кісткової мозолі вона заміщається трабекул, відновлюється костномозговой канал. Завершення консолідації перелому через утворення кісткової мозолі характерно для трубчастих кісток. При переломі плоскої кістки (черепа, таза, грудини, лопатки) така кісткова мозоль не утворюється. Відламки зростаються за рахунок утворення сполучної тканини. Зазначені відмінності пояснюються особливостями ембріогенезу трубчастих і плоских кісток.

    Умови, що визначають зрощення кісткових відламків

    Консолідація перелому залежить як від загальних, так і від місцевих умов.

  • Загальні фактори. Більш повільне зрощення кісток спостерігають у людей похилого та старечого віку, що обумовлено зниженням у них репаративної здатності тканин. У осіб, які страждають хронічними виснажують захворюваннями (туберкульоз, амілоїдозом, хронічними запальними захворюваннями), порушенням обміну речовин (цукровий діабет, ожиріння), при недостатності білкового харчування, гіпо — і авітамінозах сповільнена консолідація переломів.
  • Анатомо-фізіологічні особливості кісток також впливають на зрощення переломів: репаративна здатність плоских кісток нижчі, ніж трубчастих.
  • Місцеві фактори, що знижують регенерацію кісток і уповільнюють зрощення переломів:
  • а) важка травма, великі ушкодження м’яких тканин, окістя, кістки;

    б) розлад кровообігу в зоні перелому внаслідок ушкодження або захворювання судин;

    в) порушення іннервації в зоні перелому внаслідок ушкодження або захворювання нервів;

    г) внутрішньосуглобові переломи, коли кісткові відламки позбавлені окістя, а синовіальна рідина, омиваючи відламки, порушує процеси остеогенезу;

    д) неповна репозиція (зіставлення) або недостатня фіксація (іммобілізація) уламків, що призводить до їх рухливості;

    е) розвиток інфекційних ускладнень, що часто буває при відкритих переломах кісток;

    ж) інтерпозиція тканин — знаходження між відламками кісток, м’язів, фасцій, апоневрозу.

    В табл. 8 представлені терміни консолідації переломів і тривалість непрацездатності при них.

    Обстеження

    Обстеження хворого з переломом починають із з’ясування скарг, основні з них — скарги на біль і порушення функцій кінцівки.

    Необхідно ретельно зібрати анамнез, так як з’ясування механізму травми дозволяє припустити наявність і характер перелому. Наприклад, удар головою при пірнанні може призвести до перелому шийних хребців; прямий удар бампером в області тазу, нижніх кінцівок при наїзді автомобіля — до перелому кісток тазу, стегна або гомілки; падіння з висоти на сідниці або п’яти — до компресійного перелому хребців або перелому сідничних кісток; подвертывание стопи назовні чи досередини — до перелому кісточок і т. д.

    При обстеженні хворого слід проводити порівняльний огляд обох кінцівок. Всі прийоми повинні бути щадними.

    Розрізняють ймовірні і достовірні (безумовні) клінічні ознаки переломів. До імовірних ознак належать біль і болючість, припухлість, деформація, порушення функцій, до достовірним — патологічна рухливість кінцівки в незвичайному місці (поза суглоба) і крепітація уламків.

    Біль — постійний суб’єктивний ознака, що виникає, як правило, у місці перелому, що посилюється при спробі руху. Для виявлення болючості починають ретельну пальпацію одним пальцем, обережно, на відстані від передбачуваного місця перелому. Локалізована в одному місці болючість є важливою ознакою. Її можна визначити легким постукуванням по осі кінцівки, наприклад при легкому ударі по п’яті хворий відчуває біль в області перелому стегна або гомілки.

    Припухлість буває обумовлена крововиливом, гематомою, порушенням крово — і лімфообігу, набряком тканини. Окружність кінцівки збільшується в порівнянні зі здоровою іноді в 1,5 рази.

    При огляді визначається деформація кінцівки, залежить від зміщення відламків під кутом. Можливо викривлення кінцівки або її вкорочення. Периферичний кінець кінцівки може бути повернутий у ту або іншу сторону (ротаційне зміщення).

    Огляд кінцівки, вимірювання і пальпація дозволяють орієнтовно визначити положення (зміщення) відламків. Так, ротація дистальної частини кінцівки без зміни її довжини вказує на обертальний (ротаційне) зміщення відламків, подовження або вкорочення кінцівки — на зміщення по довжині, зміна осі кінцівки, тобто викривлення в місці перелому під кутом, говорить про осьовому (кутовій) зміщенні, збільшення обсягу кінцівки — про поперечному зсуві. Характер перелому і положення уламків точно визначаються при рентгенографії. Знімки виконують у двох проекціях.

    Про порушення функцій судять по збереженню активних рухів. Як правило, відразу ж після травми хворий не може рухати кінцівкою або її частиною з-за виражених болів. Лежачому хворому пропонують зробити рух стопою, пензлем або зігнути кінцівку в суглобі (ліктьовому, колінному, плечовому). Іноді навіть спроба до руху викликає сильну біль.

    Патологічна рухливість — достовірний ознака перелому. Виявляти її потрібно обережно, щоб не пошкодити навколишні перелом тканини. Дуже обережно зміщують периферичний ділянку кінцівки і спостерігають за рухливістю в зоні перелому. Качательние руху в області стегна, плеча, гомілки, передпліччя вказують на наявність перелому

    Крепітацію відламків визначають руками. Фіксують кінцівку вище і нижче місця перелому і зміщують її то в одну, то в іншу сторону. Поява хрускоту тертьових один про одного відламків є абсолютною ознакою перелому. З-за травматизації тканин до виявлення двох останніх симптомів слід вдаватися у виняткових випадках.

    При клінічному обстеженні хворого з переломом вимірюють довжину кінцівки, визначають пульсацію периферичних судин, шкірну чутливість, активні рухи пальців руки або ноги для з’ясування можливого пошкодження судин і нервів кінцівки.

    Рентгенологічні дослідження для визначення цілісності кістки відіграють важливу роль у діагностиці. Цей метод дозволяє визначити наявність пошкодження кістки, лінію перелому і вид зміщення відламків. Рентгенівські знімки виконують не тільки при підозрі на перелом, але і при клінічно ясному діагноз. В процесі лікування повторне рентгенологічне дослідження дозволяє оцінити процес утворення мозолі, консолідації перелому.

    Лікування переломів

    Основні методи лікування переломів — консервативні, які застосовують значно частіше. При лікуванні переломів повинні бути дотримані три основних принципу:

    1) репозиція (зіставлення) кісткових відламків;

    2) утримання, створення нерухомості зіставлених кісткових відламків та іммобілізація органу;

    3) застосування засобів і методів, прискорюють утворення кісткової мозолі і зрощення (консолідацію) кістки.

    Успіх усунення зсуву і зіставлення відламків забезпечується достатньою знеболенням, що дозволяє зняти рефлекторне скорочення м’язів. Скорочення м’язів визначає вторинне зміщення і положення відламків.

    Знеболювання

    Знеболювання при переломах забезпечують введенням в гематому в області перелому розчину прокаїну, лідокаїну, тримекаина. Для цього шкіру в зоні перелому обробляють спиртовим розчином йоду. В шприц місткістю 10 мл набирають розчин прокаїну, інфільтрують шкіру і довгу голку просувають до місця перелому (рис. 71), вводять 3-5 мл прокаїну і шляхом потягування поршня шприца визначають наявність крові. Поява цівки крові в шприці свідчить про положенні голки у гематоми в місці перелому. Вводять 20 мл 1-2% розчину прокаїну, що забезпечує достатнє знеболювання місця перелому на 1,5-2 ч. Якщо при пункції не вдалося потрапити в гематому, голку витягують, визначають більш точно місце перелому і пунктирують повторно. Введення розчину прокаїну поза гематоми не забезпечує анестезії місця перелому.

    Якщо ввести анестетический препарат в місце перелому не вдається, можна застосувати футлярную блокаду кінцівки вище місця або провідникову анестезію, блокаду нервового сплетення. При недостатності місцевої анестезії застосовують наркоз.

    Репозиція уламків

    Репозиція уламків полягає в усуненні їх зміщення і точному зіставленні кістки по лінії перелому. Відновлення нормальних функцій кінцівки багато в чому визначається повним усуненням зміщення і точним співставленням уламків. Для усунення ротаційного зміщення відламків периферичному уламка кістки необхідно надати правильне положення по відношенню до поздовжньої осі кінцівки, що досягається обертанням периферичної частини кінцівки в протилежну від зсуву сторону, тобто необхідно укласти кінцівку строго по її осі. Лише при переломі передпліччя в середній і нижній третині йому надають середнє положення між супінацією і пронація.

    Усунути кутове зміщення відламків вдається відносно легко. Один з помічників утримує центральний уламок, фіксуючи руками центральну частину кінцівки. Лікар, який проводить репозицію, усуває кут зсуву шляхом тяги дистальної частини кінцівки (нижче лінії перелому) і відновлює поздовжню вісь кінцівки (рис. 72).

    Для усунення зміщення відламків по довжині іноді необхідно докласти значних зусиль, щоб подолати тягу рефлекторно скорочених м’язів, особливо при переломі стегнової кістки. Репозицію проводять тягою по довжині і противотягой за центральний кінець кінцівки. При переломі стегна і плеча в процесі репозиції кінцівки надають середнє фізіологічне положення: для нижньої кінцівки — згинання в тазостегновому і колінному суглобах під кутом 140°, для верхньої — відведення плеча убік на 60° і кпереди на 30°, при згинанні в ліктьовому суглобі на 90° передпліччя повинне займати середнє положення між супінацією і пронація. Відновлення довжини кінцівки визначають її вимірюванням.

    Найбільші труднощі виникають при усуненні зміщення уламків по ширині. Користуються тими ж прийомами тяги і протитяги в середньому фізіологічному положенні кінцівки. При поперечних діафізарних переломах стегна і плеча зі зміщенням відламків по ширині частіше зустрічається інтерпозиція тканин. Зіставлення відламків ускладнюють кісткові шипи і виступи на уламках кістки по лінії перелому. Такі види переломів служать відносним показанням до оперативного лікування — відкритої репозиції відламків.

    Іноді репозицію проводять з допомогою петлі Глиссона або манжетки (рис. 73), спеціальних апаратів (рис. 74), але частіше використовують ручну репозицію або репозицію з допомогою постійного витягання. Усунення зміщення і зіставлення кісткових відламків можуть бути одномоментними або поступовими, наприклад, при лікуванні переломів постійним витягуванням або реклинацией при компресійному переломі хребта (рис. 75). На спеціальному столі хворого укладають на спину в положенні різкого перерозгинання на кілька діб — за цей час усувається зміщення відламків хребця.

    Іммобілізація гіпсовою пов’язкою

    При консервативному лікуванні переломів широко застосовують іммобілізацію за допомогою гіпсової пов’язки, яка є кращим засобом для зовнішньої фіксації відламків та іммобілізації кінцівки. Гіпсова пов’язка широко застосовується як самостійний метод лікування переломів, а також використовується для додаткової іммобілізації після зняття витягнення.

    Гіпс (сульфат кальцію) являє собою дрібний порошок, який при змішуванні з водою утворює кашкоподібну масу, отвердевающую протягом декількох хвилин. Для накладання пов’язки застосовують гіпсові бинти. Вони випускаються в готовому вигляді, упакованими в целофанові пакети, але їх можна приготувати і самостійно, використавши стандартні бинти з білої марлі довжиною 2,5-3 м, які втирають гіпс. Попередньо визначають придатність гіпсу, так як при зберіганні він може втратити свої властивості. Придатний до вживання гіпс не містить крупинок і грудочок. При міцному стисканні в кулаці він не перетворюється на грудку з відбитками пальців і легко розсипається. Освіта грудки свідчить про підвищеної вологості гіпсу. Якщо при змішування гіпсу з водою з’являється запах тухлих яєць, значить він непридатний для застосування. Важлива якість гіпсу — здатність швидко тверднути — перевіряють наступним чином: змішують рівні порції гіпсу і води, що утворилася кашкоподібної маси готують пластинку, яка повинна затвердіти за 6-7 хв і при надломе не кришитися. Для видалення крупинок, грудочок порошок просівають через сито або марлю, при підвищеній вологості порошку, повільному застиганні гіпс прожарюють на деку при температурі 120 °С.

    Для приготування гіпсових бинтів ручним способом на столі, накритому клейонкою, розкочують марлевий бинт, насипають на нього порошок гіпсу і втирають долонею в бинт так, щоб він закривав марлю тонким шаром. По мірі наповнення бинта його обережно скачують в пухкі рулони, укладають в коробки плазом, щоб гіпс не висипався, і зберігають у сухому місці.

    При накладанні гіпсових пов’язок слід дотримуватися кілька загальних правил:

    • кінцівки необхідно надати функціонально вигідне положення;
    • повинна бути хороша репозиція кісткових уламків, які необхідно утримувати під час накладання пов’язки і до затвердіння гіпсу;
    • гіпсовою пов’язкою повинні бути фіксовані два сусідніх суглоба;
    • кінці пальців кисті або стопи повинні залишатися відкритими;
    • під кісткові виступи підкладають ватяні подушечки з простої (негигроскопичной) вати, яка більш еластична і не вбирає піт;
    • пов’язка повинна бути ретельно отмоделирована, рівномірно облягати, але не здавлювати підлягає частина тіла;
    • після накладення пов’язки її маркують хімічним олівцем: вказують дату травми, накладання пов’язки та передбачуваний термін її зняття.

    Гіпсову пов’язку на стегна та кульшовий суглоб і гіпсову ліжечко накладають на спеціальних гипсовальных ортопедичних столах, на яких можна забезпечити нерухомість зіставлених уламків за допомогою спеціальної протитяги або тяги руками. При відсутності спеціальних столів пов’язку можна накладати на звичайному перев’язувальному столі, використовуючи підставки.

    Застосовують лонгетно, циркулярні, лонгетної-циркулярні гіпсові пов’язки. Кращою є лонгетної-циркулярна беспідкладочна пов’язка (рис. 76, 77), при якій ватяні подушечки підкладають лише на виступаючі частини тіла (для попередження пролежнів). При наявності рани, гнійного свища в пов’язці роблять вікно для спостереження за раною, здійснення перев’язок, видалення гною. Така пов’язка називається окончатой. Іноді пов’язка складається з двох частин, які з’єднують одним-двома або більше мостами (мостовидна пов’язка).

    Для змочування бинтів використовують таз з водою температури близько 20 °С. Щоб гіпс не висипався, бинт слід брати обережно і так само обережно опускати у воду. У воді бинт не слід м’яти і пересувати. Вода повинна повністю покривати його. Одночасно не слід опускати в воду більше двох бинтів, так як при тривалому перебуванні в ній гіпс вимивається. Бинти залишають у воді на 1,5-2 хв (до припинення виходу бульбашок повітря). Коли бинт промок, його виймають, захоплюючи обома руками з торців, і злегка віджимають, а потім розправляють його на всю ширину.

    Для накладення лонгетной або лонгетної-циркулярної пов’язки спочатку готують лонгету необхідної довжини, попередньо вимірявши пошкоджену частину тіла шматком бинта. Мірку укладають на гипсовальный стіл і по її довжині розкачують намочені гіпсові бинти, шари накладають один на інший, ретельно розгладжуючи кожен руками. Не даючи гіпсу застигнути, лонгету переносять на уражену частину тіла, що моделюють і фіксують звичайним бинтом (лонгетная пов’язка). При накладанні лонгетної-циркулярної гіпсової пов’язки лонгету зміцнюють спіральними ходами гіпсових бинтів. При бинтуванні кожний наступний тур повинен перекривати попередній на дві третини ширини. Бинтування роблять вільно, без натягу, не допускаючи перегинів і складок; кожен новий шар розгладжують долонею. Лонгет бувають різної товщини: тонкі (три-чотири шари) — для верхньої кінцівки, товсті (шість-вісім шарів) — для нижньої кінцівки. Лонгету постійно утримує помічник. Іноді необхідні два помічника: один утримує кінцівку, щоб попередити зміщення відламків, інший — лонгету і допомагає при гипсовании. Для лонгетної-циркулярної пов’язки і фіксації лонгет на верхній кінцівці необхідно два-три шару гіпсового бинта, на гомілці — п’ять-шість, на стегні — шість-вісім шарів. Помічник, підтримує лонгету, повинен утримувати її всією долонею, а не пальцями — щоб уникнути утворення вдавлення в гіпсовій пов’язці (що в подальшому може призвести до пролежнів). До затвердіння пов’язку ретельно моделюють в області кісткових виступів та в зоні перелому. Після накладення пов’язки кінцівку укладають на клейончасту подушку.

    Переносити хворого після накладення пов’язки можна не раніше ніж через 25-30 хв, коли гіпс затвердіє, через небезпеку появи вдавлення в пов’язці, її поломки або зміщення кісткових уламків.

    В якості прикладу розглянемо накладення лонгетної-циркулярної пов’язки при переломі гомілки. Готують задню гіпсову лонгету довжиною від кінців пальців до середньої третини стегна з п’яти-шести шарів гіпсового бинта. Один з помічників утримує кінцівку у витягнутому положенні зі стопою, встановленої під прямим кутом. На задню поверхню кінцівки укладають лонгету так, щоб верхній край перебував на рівні верхньої третини стегна, а нижній виступав на 2-3 см над пальцями. Утримуючи гіпсову лонгету, її зміцнюють чотирма-п’ятьма циркулярними ходами гіпсового бинта. Пов’язку ретельно моделюють в області кісточок, п’яткового (ахіллового) сухожилля і колінного суглоба. Хворого вкладають на ліжко з підкладеним під матрац дерев’яним щитом (на м’якій постелі може змінитися форма пов’язки). Гіпсова пов’язка при кімнатній температурі висихає за 1-3 добу (в залежності від товщини пов’язки). Прискорити цей процес можна за допомогою сухоповітряних ванн (фенів), лампи солюкс, каркасів із звичайними електричними лампами.

    Після накладання гіпсової пов’язки необхідно спостереження за загальним станом хворого, так і за кінцівкою. Скарги хворого на біль, відчуття розпирання в кінцівки, почастішання пульсу, підвищення температури тіла, зміна стану пальців і вільних від гіпсу інших ділянок кінцівки повинні послужити приводом для з’ясування причини виниклих змін і прийняття термінових заходів. Поява набряку пальців загіпсованою кінцівки, синюшного забарвлення, похолодання, розладів чутливості, порушення активних рухів вказують на здавлення кінцівки гіпсовою пов’язкою, виникнення венозного застою. Необхідно частково або повністю розрізати пов’язку і розсунути її краю. При швидко наростаючій набряку слід негайно розсікти пов’язку. Якщо забарвлення пальців стає нормальною, закріплюють пов’язку кількома ходами гіпсового бинта.

    Поява болю в певних місцях вказує на розвиток пролежнів. В цьому місці слід розсікти пов’язку і розсунути її краю. Відчуття сильного розпирання в кінцівки, різкий біль в рані, озноб, висока температура тіла, виявлені при огляді тахікардія, регіонарний лімфаденіт, набряклість тканин вище гіпсової пов’язки, важка інтоксикація свідчать про анаеробної інфекції. Пов’язку треба негайно зняти, оглянути рану і вжити термінових заходів з лікування газової гангрени (див. Рани).

    На розвиток гнійного запалення в ділянці рани вказують локалізовані пульсуючі болі в кінцівках, висока температура тіла, хворобливість і збільшення регіональних лімфатичних вузлів, лейкоцитоз.

    Після зрощення перелому гіпсову пов’язку знімають. Спеціальними ножицями або пилкою пов’язку розтинають уздовж кінцівки, краї розрізу відсувають убік і кінцівку обережно витягують, так як є небезпека пошкодження м’яких кісткової мозолі. Кінцівку миють водою з милом, садна змащують розчином йоду.

    Метод постійного витягнення

    Цей метод передбачає як репозицію, так і утримання відламків. Використовують накожное (рис. 78) і скелетне витяжіння. Останній вид витягнення найбільш ефективний. При лікуванні переломів способом постійного витягнення потрібно враховувати кілька моментів.

  • Витягування слід проводити в середньофізіологічному положенні пошкодженої кінцівки, тобто у стані рівноваги між м’язами-антагоністами. Це досягається напівзігнутий положенням кінцівки, покладеної на шини Белера, Богданова (рис. 79).
  • Репозицію слід проводити по осі центрального кісткового уламка, тобто периферичний отломок повинен бути встановлений по осі центрального.
  • Навантаження при витягненні повинна збільшуватися поступово, що сприяє безболісному розтягуванню м’язів і репозиції відламків.
  • Необхідно створення протитяги, що досягається, наприклад, підведення ножного кінця ліжка при лікуванні переломів нижніх кінцівок. У такому положенні маса тіла хворого створює противотягу.
  • Для скелетного витягнення (рис. 80) необхідний наступний набір стерильних інструментів: спиці Кіршнера або ЦИТО, спеціальна ручна дриль ЦИТО для проведення спиці або електродриль. Проведення спиці здійснюють в операційній. Ногу хворого після знеболювання місця перелому укладають на лікувальну шину Белера. Обробляють операційне поле за загальноприйнятими правилами і проводять місцеву анестезію: 0,5% розчином прокаїну інфільтрують шкіру, підшкірну клітковину і окістя спочатку в місці вхідного, а потім таким же способом в місці вихідного отвору спиці. При переломі стегнової кістки спицю проводять відразу над виступаючою частиною виростків, що відповідає рівню верхнього краю надколінка, або за бугристостью великогомілкової кістки на 1,5-2 см назад від найбільш виступаючої точки. Спиця проходить зовні всередину. При переломах гомілки її проводять через п’яткову кістку на 3-4 см дозаду і донизу від щиколотки. При переломі плечової кістки спиця проходить через ліктьовий відросток у точці, розташованій на 2-3 см дистальніше верхівки відростка і на 1-1,5 см всередину від його поверхні.

    Спицю проводять через кістку, ручної або електричної дрилем. Шкіру проколюють спицею і впираються гострим кінцем кость суворо перпендикулярно поздовжній площині кістки. Рухами рукоятки або включенням електродрилі починають обертати спицю і проводять її через кістку. Коли спиця виступає в підшкірній клітковині з протилежної сторони, обертання припиняють, шкіру наколюють на спицю (щоб попередити намотування шкіри і її додаткову травму при обертанні) і знову просувають спицю шляхом обертання так, щоб з обох сторін виступали кінці однакової довжини. В місцях виходу спиці шкіру змазують спиртовим розчином йоду і наклеюють клеолом марлеві кульки, гвинтами спеціальних фіксаторів марлеві кульки притискають до шкіри, попереджаючи зміщення спиці в бік. На спицю надівають скоби, яку прикріплюють гвинтами і спеціальним ключем, обертаючи гвинт на скобі, натягують спицю, щоб попередити прорізування їй кістки під час витягнення.

    Потім хворого перевозять в палату, не знімаючи ноги з шини, перекладають разом з шиною на ліжко з підкладеним під матрац дерев’яним щитом. До скоби кріплять шнур, перекидають його через блоки по осі шини, яку встановлюють по осі центрального уламка кістки, і підвішують вантаж. На підошву наклеюють клеолом бинт, кінець його з боку пальців перекидають через блок і фіксують на ньому невеликий вантаж, який дозволяє утримувати стопу під прямим кутом і тим самим попереджає освіту «кінської стопи».

    Скелетне витягання дозволяє постійно спостерігати за станом кінцівки, здійснювати рухи в суглобах при нерухомості в зоні перелому, що покращує кровопостачання кінцівки і створює сприятливі умови для зрощення кісткових відламків. Цей метод лікування називають функціональним.

    Величина вантажу для створення витягнення визначається ступенем зміщення відламків, розвитком м’язів, масою тіла хворого. Орієнтовно вантаж становить при переломі стегна — 15% маси тіла, при переломі гомілки — 10%. Противотягу при постійному витягненні створюють масою тіла за рахунок підняття ножного кінця ліжка: при вантаж 6-10 кг — на 30 см, при вантаж 11-15 кг — на 70 см.

    Репозиція уламків триває 1-3 дні, після чого настає репарационный період (утворення кісткової мозолі), що триває в середньому 4-6 тижнів — залежно від локалізації і виду перелому.

    Для створення наростаючою тяги в період репозиції відламків вантаж збільшують поступово, протягом доби, починаючи з 4-5 кг кожні 2 год додаючи 1-2 кг За досягнення репозиції відламків вантаж зменшують до 4-5 кг, щоб попередити перерозтягнення м’язів і розбіжність відламків.

    Кращою консолідації переломів сприяє повноцінне харчування з достатнім вмістом білків, вітамінів, багате мінеральними елементами, особливо солями фосфору і кальцію. До засобів, поліпшує кровообіг у місці перелому, належать лікувальна фізкультура, масаж, механо-, електро-, бальнеотерапія і ін.

    Скелетне витягування проводять тривало, іноді до 2 міс. По закінченні витягнення вантаж знімають, скобу і шпицю видаляють. Для цього спицю і шкіру ретельно змазують спиртовим розчином йоду і у самої шкірної рани спицю перекушують стерильними кусачками, потім висмикують за протилежний кінець. Шкірні рани змазують спиртовим розчином йоду і заклеюють. Показанням для дострокового вилучення спиці і припинення скелетного витягнення вважають появу запальних змін, болю в області проведеної спиці. У цьому випадку спицю скусывают з боку, де немає запальних явищ, а видаляють зі сторони, де вони більш виражені.

    Постійне витягування може проводитися за допомогою лямок, манжет, петель та ін. Принцип лікування аналогічний такому при скелетному витягненні. Для репозиції відламків при переломі шийних і верхніх грудних хребців використовують витягування з допомогою петлі Глиссона (див. рис. 73). Петлю фіксують до головного кінця ліжка, який піднімають на 50-60 см. Після репозиції відламків кінець ліжка опускають до 25-30 див.

    Оперативне лікування переломів

    Розрізняють абсолютні і відносні показання до оперативного лікування переломів.

    Абсолютні показання:

    1) відкриті переломи;

    2) пошкодження життєво важливих органів відламками кісток (речовини головного, спинного мозку, органів грудної та черевної порожнин, великих судин, нервів кінцівок);

    3) інтерпозиція м’яких тканин (стан, коли між відламками кісток були м’які тканини — м’язи, сухожилля, фасції, що унеможливлює зіставлення кісткових відламків і зрощення кістки);

    4) помилковий суглоб;

    5) гнійно-запальні ускладнення перелому;

    6) неправильно зрощені переломи з грубим порушенням функцій органа.

    Відносні показання:

    1) невдала багаторазова спроба зіставити (к репонувати) кісткові відламки;

    2) сповільнена консолідація перелому;

    3) поперечні переломи довгих трубчастих кісток, коли не можна зіставити або утримати кісткові відламки;

    4) неправильно зрощені переломи з незначним порушенням функцій органа.

    З’єднання і утримання кісткових відламків можуть бути досягнуті різними способами з використанням металевих матеріалів (штифтів, пластин, шурупів, болтів, дроту та ін).

    Металеві стрижні вводять всередину кістки (інтрамедулярний остеосинтез, рис. 81) або накладають і фіксують шурупами металеві пластинки зовні (экстрамедуллярный остеосинтез, рис. 82, 83). Кісткові відламки можуть бути з’єднані шурупами, болтами, металевим дротом. Всі ці види з’єднання кісток застосовують при оперативному втручанні безпосередньо в зоні (осередку) перелому. Оголюють хірургічним шляхом місце перелому, проводять відкриту репозицію відламків і потім фіксацію їх одним із засобів, залежно від локалізації і виду перелому.

    Недоліками даного методу є додаткова травма кісток у місці перелому, травматичність самого втручання, руйнування кісткового мозку на всьому протязі кістки при интрамедуллярном остеосинтезу, необхідність повторної операції для видалення конструкції після консолідації перелому.

    Застосування компресійних апаратів дозволяє уникнути зазначених недоліків, оскільки фіксують спиці проводять поза перелому (позавогнищевий остеосинтез). Апарати (Ілізарова, Гудушаурі, Волкова-Оганесяна) дозволяють проводити репозицію відламків без операції на місці перелому, а також дають можливість створювати компресію — щільне притиснення уламків один до одного за допомогою спеціальних штифтів і гайок (рис. 84). Метод позаосередкового компресійного остеосинтезу застосовують для лікування не тільки свіжих переломів, але і помилкового суглоба, повільно срастающихся переломів, остеомієліту кінців кісток. Позавогнищевий остеосинтез сприяє попередженню гнійного ускладнення, дозволяючи обійтися без металевих спиць (чужорідне тіло в кістки і м’яких тканинах у вогнищі запалення).

    Можливі результати лікування переломів

  • Повне відновлення анатомічної цілісності і функцій кінцівки.
  • Повне відновлення анатомічної цілісності з порушенням функцій органу внаслідок атрофії м’язів, тугоподвижности, контрактури суглобів.
  • Неправильно зрощені переломи зі зміною форми кістки або органу (укороченням, викривленням) і порушенням функцій кінцівки (кульгавість, обмеження обсягу рухів).
  • Неправильно зрощені переломи з відновленням функцій кінцівки.
  • Незрощені переломи — помилковий суглоб (псевдоартроз).
  • Посттравматичний остеомієліт.
  • Ускладнення при лікуванні переломів

    Ускладнення можуть виникнути на різних етапах надання допомоги постраждалим з переломами кісток та лікування.

    При неправильних наданні першої допомоги (необережне перекладання постраждалого), накладення транспортних шин, транспортуванні можливі пошкодження відламками кістки шкіри і перетворення закритого перелому у відкритий, пошкодження внутрішніх органів, судин, нервів, головного і спинного мозку з розвитком паралічів, кровотечі, перитоніт та ін Неповне зіставлення відламків з тієї чи іншої причини (поперечний перелом, інтерпозиція м’яких тканин — м’язів, фасцій, сухожилків) призводить до неправильного їх положення і, як наслідок, — до неправильного зрощення кістки. Приєднання інфекції може викликати запалення м’яких тканин, травматичний остеомієліт.

    Відхилення від нормального зрощення кісток при лікуванні переломів можуть призвести до сповільненої консолідації або розвитку несправжнього суглоба. Строки утворення несправжнього суглоба складають 9-10 міс після перелому в цей період відбувається закриття кістково-мозкового каналу. Консолідацію вважають уповільненою, якщо зрощення не сталося подвоєний середній термін, необхідний для консолідації перелому з урахуванням його локалізації і характеру.

    Причини уповільненої консолідації можуть бути місцевого (частіше) і загального характеру. До місцевих причин відносяться:

    1) неправильна репозиція відламків;

    2) недостатня іммобілізація (рухливість відламків, перерозтягання при постійному витягненні);

    3) часткова або повна інтерпозиція м’яких тканин (повна інтерпозиція завжди призводить до утворення несправжнього суглобу);

    4) дефекти кістки, що утворилися внаслідок видалення кісткових осколків і резекції кістки;

    5) остеомієліт кісткових відламків в зоні перелому;

    6) трофічні порушення, обумовлені пошкодженням або здавленням судин і нервів кінцівки, значною травмою м’яких тканин в області перелому.

    До причин загального характеру належать виснажливі захворювання, недостатнє харчування, інфекційні захворювання, хвороби обміну речовин (наприклад, цукровий діабет), старечий вік.

    Ознаками сповільненій консолідації є патологічна рухливість кінцівки в місці перелому, гіперемія шкіри, припухлість тканин, атрофія м’язів, болючість при осьовому навантаженні (постукування по п’ятці, тиск по осі на дистальний кінець кінцівки викликають біль у місці перелому). Віддиференціювати сповільнену консолідацію від помилкового суглоба допомагає рентгенологічне дослідження: при сповільненій консолідації визначаються склерозування решт кісткових уламків, наявність щілини між відламками; для помилкового суглоба характерно заростання кістковомозкового каналу.

    При консервативному лікуванні сповільненій консолідації застосовують ретельну іммобілізацію на весь термін, необхідний для зрощення свіжого перелому. Іммобілізація досягається гіпсовою пов’язкою або апаратами для компресійного остеосинтезу. При незадовільному стоянні уламків перед накладенням апарату видаляють рубцеву тканину між ними і ретельно зіставляють їх. Для поліпшення регенерації кісткової тканини застосовують масаж, лікувальну фізкультуру, електрофорез іонів кальцію, рекомендують повноцінне збалансоване харчування, анаболічні стероїдні гормони.

    Лікування помилкового суглоба тільки оперативне. Під час операції січуть рубцеві тканини між відламками, освіжають їх кінці, розкривають кістковомозкові канали і ретельно відламки зіставляють. Кісткові відламки фіксують за допомогою компресійного апарату або кістковими аутотрансплантатами або виконують операцію за типом «русского замку». Хороші результати дає поєднання кістково-пластичних операцій і компресійного остеосинтезу.

    ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

    Please enter your comment!
    Please enter your name here