Первинна хірургічна обробка ран. ПХО.

0
1

Первинна хірургічна обробка ран

Основним у лікуванні інфікованих ран є їх первинна хірургічна обробка. Її мета — видалити пошкоджені, забруднені тканини, що знаходиться в них мікрофлору і тим самим попередити розвиток ранової інфекції.

Розрізняють ранню первинну хірургічну обробку, проводиться в першу добу після поранення, відстрочену — протягом 2-х діб, пізню — через 48 год після поранення. Чим раніше проведена первинна хірургічна обробка, тим більше ймовірність попередження інфекційних ускладнень у рані, операція може бути відстрочено до виведення пораненого з шоку.

Під час Великої Вітчизняної війни 1941-1945 рр. не піддавалися хірургічній обробці 30% ран: дрібні поверхневі рани, наскрізні рани з невеликими вхідним і вихідним отворами без ознак пошкодження життєво важливих органів, судин, множинні сліпі рани. У мирних умовах не проводять обробку колотих непроникаючих ран без ушкодження великих судин і різаних ран, не проникають глибше підшкірної жирової клітковини, множинних дрібних поверхневих ран (наприклад, дробовое поранення), подряпин і саден.

Первинна хірургічна обробка повинна бути одномоментним і радикальної, тобто виконуватися в один етап, і в ході її повинні бути повністю видалені нежиттєздатні тканини. В першу чергу оперують поранених з накладеним кровоспинну джгутом і великими осколковими пораненнями, із забрудненими землею ранами, при яких висока небезпека розвитку анаеробної інфекції.

Первинна хірургічна обробка рани полягає в висічення країв, стінок і дна рани в межах здорових тканин з відновленням анатомічних співвідношень (рис. 64, 65, див. кол. вкл.). Якщо рана вузька й глибока і є кишені, її попередньо розширюють, тобто виробляють розсічення. Товщина шару видаляються тканин коливається від 0,5 до 1 див. Січуть шкіру і підшкірну клітковину навколо рани і продовжують розріз шкіри вздовж осі кінцівки по ходу судинно-нервового пучка на протязі, достатній для того, щоб можна було оглянути всі сліпі кишені рани і посікти нежиттєздатні тканини. Далі вздовж розрізу шкіри розсікають фасцію і апоневроз Z-образним або дугоподібним розрізом. Це забезпечує хороший огляд рани і зменшує здавлювання м’язів внаслідок їх набряку, що особливо важливо при вогнепальних ранах.

Після розсічення рани видаляють шматки одягу, згустки крові, які вільно лежать сторонні тіла і приступають до висіченню розтрощених і забруднених тканин.

М’язи січуть в межах здорових тканин. Нежиттєздатні м’язи — темно-червоного кольору, тьмяні, не кровоточать на розрізі і не скорочуються при доторканні пінцетом.

Непошкоджені великі судини, нерви, сухожилля при обробці рани повинні бути збережені, з їх поверхні обережно видаляють забруднені тканини. Вільно лежать в рані дрібні кісткові уламки вилучають; гострі, позбавлені окістя, виступаючі в рану кінці кісткових відламків скусывают кусачками. При виявленні пошкоджень судин, нервів, сухожиль відновлюють їх цілісність. При проведенні обробки рани необхідна ретельна зупинка кровотечі. Якщо при хірургічній обробці рани нежиттєздатні тканини і чужорідні тіла повністю видалені, рану зашивають (первинний шов).

Пізня хірургічна обробка виконується за тими ж правилами, що і рання, але при ознаках гнійного запалення вона зводиться до видалення сторонніх тіл, очищенню рани від бруду, видалення некротизованих тканин, розкриття набряків, кишень, гематом, абсцесів, щоб забезпечити хороші умови для відтоку ранового відокремлюваного.

Висічення тканин, як правило, не виробляють через небезпеку генералізації інфекції.

Завершальним етапом первинної хірургічної обробки ран є первинний шов, відновлює анатомічну безперервність тканин. Його метою є попередження вторинного інфікування рани та створення умов для загоєння рани первинним натягом.

Первинний шов накладають на рану в першу добу після поранення. Їм, як правило, закінчують також оперативні втручання при асептичних операціях. При певних умовах первинним швом закривають гнійні рани після розтину підшкірних абсцесів, флегмон і висічення некротизованих тканин, забезпечивши в післяопераційному періоді хороші умови для дренування і тривалого промивання ран антисептичними розчинами і розчинами протеолітичних ферментів.

Первинно-відстрочений шов накладають в терміни до 5-7 днів після первинної хірургічної обробки ран (до появи грануляцій) за умови, що не відбулося нагноєння рани. Відстрочені шви можна накладати у вигляді провізорних: операцію закінчують накладанням швів на краї рани і затягують їх через кілька днів, якщо не відбулося нагноєння рани.

У ранах, зашитих первинним швом, запальний процес виражений слабо, загоєння первинним натягом відбувається.

У Велику Вітчизняну війну 1941-1945 рр. первинна хірургічна обробка ран з-за небезпеки розвитку інфекції не виконувалася у повному обсязі — без накладання первинного шва; застосовувалися первинно-відстрочений, провізорний шви. Коли вщухали гострі запальні явища і грануляції з’являлися, накладали вторинний шов. Широке застосування первинного шва в мирний час навіть при обробці ран в пізні терміни (12-24 год) можливо завдяки цілеспрямованої антибактеріальної терапії і систематичного спостереження за хворим. При перших ознаках розвитку інфекції в рані необхідно частково або повністю зняти шви. Досвід Другої світової війни і наступних локальних війн показав недоцільність застосування первинного шва при вогнепальних ранах не тільки в силу особливостей останніх, але і у зв’язку з відсутністю можливості систематичного спостереження за пораненими у військово-польових умовах та на етапах медичної евакуації.

Заключним етапом первинної хірургічної обробки ран, відстроченим на деякий час, є вторинний шов. Його накладають на гранулюючу рану в умовах, коли небезпека нагноєння минула. Строки накладення вторинного шва — від декількох днів до декількох місяців після травми. Застосовують його для прискорення загоєння ран.

Ранній вторинний шов накладають на гранулирующие рани в терміни від 8 до 15 днів. Краї рани зазвичай рухливі, висічення їх не виробляють.

Пізній вторинний шов накладають в більш пізні (через 2 тиж) терміни, коли відбулися рубцеві зміни в краях і стінках рани. Зближення країв, стінок і дна рани в таких випадках неможливо, тому проводять мобілізацію країв і висічення рубцевої тканини. При великому дефекті шкіри роблять пересадку шкіри.

Показаннями до застосування вторинного шва є нормалізація температури тіла, складу крові, задовільний загальний стан хворого, а зі сторони рани — зникнення набряку і гіперемії шкіри навколо неї, повне очищення від гною та некротизованих тканин, наявність здорових, яскравих, соковитих грануляцій.

Застосовують різні види швів, але незалежно від виду шва необхідно дотримуватися основні правила: в рані не повинно залишатися замкнутих порожнин, кишень, адаптація країв і стінок рани повинна бути максимальною. Шви повинні бути знімними, зашитої рани не повинні залишатися лігатури не тільки з нерассасывающегося матеріалу, але і з кетгуту, так як наявність сторонніх тіл в подальшому може створити умови для нагноєння рани. При ранніх вторинних швів грануляційну тканину необхідно зберігати, що спрощує техніку операції і зберігає бар’єрну функцію грануляційної тканини, що перешкоджає поширенню інфекції в навколишні тканини.

Загоєння ран, ушитых вторинним швом і загоєних без нагноєння, прийнято називати загоєнням за типом первинного натягу (на відміну від істинного первинного натягу), так як хоча рана і заживає лінійним рубцем, в ній відбуваються процеси утворення рубцевої тканини через дозрівання грануляцій.

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here