Плеврити

Плеврит – запалення листків плеври з утворенням на їх поверхні фібрину та/або скупченням в плевральній порожнині ексудату різного характеру.

Синдром плеврального випоту – клінічний симптомокомплекс, що характеризується накопиченням рідини в плевральній порожнині, що має різні походження та властивості. Таким повинен бути діагноз при скупченні рідини в плевральній порожнині до проведення плевральної пункції. Після плевральної пункції можна сказати, що це: плеврит, емпієма плеври, транссудат, гемоторакс, хилоторакс, пневмоторакс, піопневмоторакс.

Етіологія плевритів:

1. Інфекційні агенти: а) мікобактерії туберкульозу (до 20% всіх плеврити); б) бактерії (пневмокок, стрептокок, стафілокок, гемофільна паличка, клебсієла та ін); в) рикетсії; г) мікоплазми; д) гриби е) найпростіші (амеби) ж) віруси та ін.

2. Неінфекційні причини: а) пухлини (гострі лейкози, лімфогранулематоз, лімфосаркоми); ревматичні захворювання (СЧВ, дерматоміозит, склеродермія); закриті травми грудної клітини; інфаркти на ґрунті ТЕЛА; синдром Дресслера при інфаркті міокарда; гострий панкреатит; уремія та ін.

Патогенез інфекційних плевритів.

1. Проникнення збудника в плевральну порожнину одним з наступних шляхів:

а) безпосередньо з інфекційних вогнищ в легеневої тканини (пневмонія, абсцес, нагноівшіеся кісти, туберкульозне ураження легень і прикореневих лімфовузлів)

б) лімфогенно

в) гематогенно

д) безпосередньо із зовнішнього середовища при пораненнях грудної клітки та операціях

2. Збудник викликає розвиток запального процесу в плеврі, який супроводжується розширенням лімфатичних капілярів, підвищенням проникності судин, набряком плеври, клітинною інфільтрацією субплеврального шару, помірним випотом у плевральну порожнину.

3. При невеликій кількості випоту та добре функціонуючих лімфатичних «люках» рідка частина випоту всмоктується і на поверхні плевральних листків залишається випав з ексудату фібрин (фібринозний плеврит).

4. При високій інтенсивності запального процесу відбувається розвиток ексудативного плевриту:

а) різке підвищення проникності кровоносних капілярів вісцерального та парієтального листків плеври і утворення великої кількості запального ексудату (серозно-фібринозного, гнійного, гнильного та ін)

б) збільшення онкотичного тиску в порожнині плеври у зв’язку з наявністю білка в запальному ексудаті

в) здавлення лімфатичних капілярів обох плевральних листків і лімфатичних «люків» парієтальної плеври і закриття їх плівкою випав фібрину

г) перевищення швидкості ексудації над швидкістю всмоктування випоту.

5. При зворотному розвитку патологічного процесу швидкість резорбції починає поступово переважати над швидкістю ексудації і рідка частина ексудату розсмоктується. Фібринозні накладення на плеврі піддається рубцюванню,

формуються шварты, які можуть викликати більш чи менш значну облітерацію плевральної порожнини.

Патогенез деяких неінфекційних плевритів.

а) карціноматозний плеврит: порушення циркуляції лімфи з-за блокади її отттока новоутворенням або метастазами  плевральний випіт

б) асептичний травматичний плеврит: реакція плеври на излившуюся кров, а також безпосереднє її пошкодження при травмі  плевральний випіт

в) уремічний плеврит: роздратування плеври виділяються уремическими токсинами  плевральний випіт

г) ферментативний плеврит: шкідливу дію на плевру панкреатичних ферментів, що надходять в плевральну порожнину по лімфатичних судинах через діафрагму  плевральний випіт та ін.

Класифікація плевритів:

1. За етіологією: інфекційний і неінфекційний

2. За характером патологічного процесу: сухий (фібринозний) плеврит і ексудативний плеврит

3. За характером випоту при ексудативному плевриті: а) серозний б) серозно-фібринозний у) гнійний г) гнильний д) геморагічний та ін

4. За перебігом: гострий, підгострий, хронічний

5. Щодо поширення та локалізації: дифузний і осумкований (верхівковий, паракостальный, костнодиафрагмальный, діафрагмальний, парамедиастинальный, междолевой).

Основні клінічні прояви сухого плевриту.

1. Суб’єктивно скарги на:

а) біль в грудній клітці на стороні ураження, яка найчастіше локалізується в передніх і ніжнебокових відділах, з’являється при глибокому вдиху, різко посилюється при кашлі, при нахилі тулуба в здорову сторону (симптом Шепельмана-Дегио), сміху, чханні.

б) на підвищення температури тіла, загальну слабкість, минущі малоінтенсивні болю в м’язах, суглобах, головний біль (інтоксикаційний синдром).

2. Об’єктивно:

а) вимушене положення: хворий лежить на хворому боці (іммобілізація грудної клітини зменшує подразнення париетальном плеври), рідше на здоровому

б) прискорене поверхневе дихання (при такому диханні болю виражені менше)

в) уражена половина грудної клітки відстає в диханні у зв’язку з больовими відчуттями

г) пальпаторно в місці локалізації запалення під рукою при диханні як би відчувається хрускіт снігу (шум тертя плеври)

д) перкуторно — ясний легеневої звук

е) аускультативно в проекції локалізації запалення — шум тертя плеври, який вислуховується при вдиху і видиху і нагадує хрускіт снігу під ногами, скрип нової шкіри або шелест паперу, шовку.

Діагностика сухого плевриту:

1. Рентгенографія легень: високе стояння купола діафрагми з ураженої сторони і відставання його при глибокому диханні; обмеження рухливості нижнього легеневого краю; легке помутніння частини легеневого поля.

2. Ультразвукове дослідження: потовщення плеври з нерівним, хвилястим контуром, підвищеної ехогенності, однорідної структури.

3. Лабораторні дані: запальні зміни в ОАК, БАК.

Основні клінічні прояви ексудативного плевриту.

1. Суб’єктивно скарги на:

а) біль, гострі, інтенсивні при фибринозном плевриті, по мірі розвитку ексудативного плевриту слабшають або зовсім зникають

б) відчуття тяжкості в грудній клітки, задишку (при значній кількості ексудату)

в) сухий кашель рефлекторного генезу

д) підвищення температури тіла, пітливість, головний біль, анорексія та ін. (синдром інтоксикації)

2. Об’єктивно:

а) вимушене положення – хворі лежать на хворому боці, що обмежує зсув середостіння в здорову сторону, і дозволяє здоровій легкому більш активно брати участь в диханні, при дуже великих випотах хворі займають напівсидяче положення

б) ціаноз і набухання шийних вен (велика кількість рідини в плевральній порожнині утрудняє відтік крові з шийних вен)

в) задишка (дихання прискорене і поверхневе)

г) збільшення обсягу грудної клітки на стороні ураження, згладженість або вибухання міжреберних проміжків

д) обмеження дихальних екскурсій грудної клітки на стороні ураження

е) набряклість і більш товста складка шкіри в нижніх відділах грудної клітки на стороні поразки в порівнянні зі здоровою стороною (симптом Винтриха)

ж) перкуторно симптоми наявності рідини в плевральній порожнині:

1. тупий перкуторний звук над зоною випоту (підвищення рівня притуплення на одне ребро відповідає збільшенню кількості рідини на 500 мл).

Верхня межа тупості (лінія Соколова-Елліса-Дамуазо) проходить від хребта догори назовні до лопатки або задньої пахвової лінії і далі кпереди косо вниз.

2. притуплення перкуторного звуку на здоровій стороні у вигляді прямокутного трикутника Рауфуса. Гіпотенузу трикутника становить продовження лінії Соколова-Елліса-Дамуазо на здоровій половині грудної клітки, один катет — хребет, інший — нижній край здорового легкого (притуплення обумовлено зміщенням в здорову сторону грудної аорти)

3. ясний легеневий звук в зоні прямокутного трикутника Гарланда на хворому боці. Гіпотенузу трикутника становить починається від хребта частина лінії Соколова-Елліса-Дамуазо, один катет — хребет, а інший — пряма, що з’єднує вершину лінії Соколова-Елліса-Дамуазо з хребтом

4. зона тимпанического звуку (зона Шкода) — розташовується над верхньою межею ексудату, має висоту 4-5 див. В цій зоні легке піддається деякому здавлення, стінки альвеол спадаються і розслабляються, їх еластичність і здатність до коливань зменшується, внаслідок цього при перкусії легень у цій зоні коливання повітря в альвеолах починають переважати над коливаннями їх стінок і перкуторний звук набуває тимпанічний відтінок;

5. при лівосторонньому ексудативному плевриті зникає простір Траубе (зона тимпаніту в нижніх відділах лівої половини грудної клітки, обумовленого газовим міхуром шлунка)

6. зміщення меж серця в здорову сторону

з) голосове тремтіння над зоною випоту різко ослаблене

і) аускультативно везикулярне дихання над зоною ексудату різко ослаблене або не прослуховується; при великому випоті і сильному здавлюванні легкого починає вислуховуватися приглушене бронхіальне дихання.

Діагностика ексудативного плевриту.

1) Рентгенографія легенів виявляє кількість рідини не менше 300-400 мл, а при латероскопии (рентгенографії, виконаної в горизонтальному положенні на хворому боці) – не менше 100 мл; характерно інтенсивне гомогенне затемнення з косою верхньою межею, йде донизу і досередини; зміщення середостіння в здорову сторону.

2) Ультразвукове дослідження: невеликий об’єм випоту виглядає у вигляді клиноподібних эхонегативных ділянок; при збільшенні кількості рідини ехонегатівние простір розширюється, зберігаючи клиноподібну форму, плевральні листки розсуваються скупчилася рідиною, легенева тканина (однорідне эхогенное освіта) зміщується до кореня.

3) Плевральна пункція: оцінюють фізичні, хімічні властивості отриманої рідини, виконують її цитологічне, біохімічне, бактеріологічне дослідження.

4) Лабораторні дані: запальні зміни в ОАК, БАК

Принципи лікування.

1. Етіологічне лікування (вплив на основне захворювання): при плевриті, ускладнює перебіг пневмоній, абсцесів, — АБ з урахуванням чутливості інфекційних агентів; при туберкульозному плевриті – довгостроково протитуберкульозні ЛЗ (ізоніазид, піразинамід, рифампіцин, стрептоміцин, етамбутол); при алергічної етіології або при наявності системних захворювань – преднізолон всередину 20-30 мг/добу з подальшим зниженням добової дози і відміною препарату.

2. Патогенетична терапія: НПЗЗ, десенсибілізуючі ЛЗ (10% хлорид кальцію по 1 столовій ложці 4-5 разів/день).

3. При ексудативному плевриті — евакуація ексудату за показаннями (велика кількість випоту, викликає задишку; зміщення органів середостіння; притуплення перкуторного звуку до 2-го ребра по передній грудній стінці). Одномоментно евакуюють не більше 1,5 л щоб уникнути колапсу. Після евакуації ексудату в плевральну порожнину вводять АБ, ГКС, протеолітичні ферменти.

4. Дієтотерапія (багате вітамінами і білками харчування, обмеження прийому солі та води), загальнозміцнюючу лікування, після стихання гострих явищ – масаж грудної клітки, дихальна гімнастика.