Правова і деонтологическая оцінка лікарських помилок і нещасних випадків в медицині

У дуже складній і відповідальній професійної лікарської діяльності, можуть зустрічатися випадки несприятливих наслідків медичного втручання. Найчастіше вони обумовлюються вагою самого захворювання або травми, індивідуальними особливостями організму, пізньої, що не залежить від лікаря, діагностикою і , звідси, запізнілим початком лікування. Але іноді несприятливі наслідки медичного втручання виявляються наслідком неправильної оцінки клінічної симптоматики або неправильних лікувальних дій. В цих випадках мова йде про ЛІКАРСЬКІ ПОМИЛКИ.

Велика медична енциклопедія визначає лікарську помилку , як помилку лікаря при виконанні своїх професійних обов’язків, що є наслідком сумлінного помилки і не містить складу злочину або ознак проступків. /Давидовський в. І. з співавт.»Лікарські помилки» БМП-МУ 1976. т. 4. З 442-444 /.

Отже, основним змістом поняття «лікарська помилка», є СУМЛІННЕ ОМАНУ ЛІКАРЯ в своїх судженнях і діях. Це означає, що в конкретному випадку лікар переконаний, що він правий. При цьому він робить так, як потрібно, робить сумлінно. І все-таки помиляється. Чому? Розрізняють об’єктивні і суб’єктивні причини лікарських помилок.

Об’єктивні причини не залежать від рівня підготовки і кваліфікації лікаря. При їх наявності лікарська помилка може виникнути і тоді, коли лікар використовує всі наявні можливості для її попередження. До ОБ’ЄКТИВНИХ причин появи

лікарських помилок відносять: — недостатній розвиток самої медицини, як науки / мається на увазі недостатня вивченість етіології, патогенезу, клінічного перебігу ряду захворювань /,

— об’єктивні труднощі діагностики / незвичайний перебіг захворювання чи патологічного процесу, наявність у одного хворого декількох конкуруючих захворювань, важке несвідомий стан хворого та відсутність часу на обстеження, відсутність потрібної діагностичної апаратури /.

До СУБ’ЄКТИВНИХ причин лікарських помилок, що залежать від особистості лікаря і ступінь його професійної підготовки, відносяться:- недостатній практичний досвід та пов’язані з цим недооцінка або переоцінка анамнестичних даних, результатів клінічного спостереження, лабораторних та інструментальних методів дослідження, а так само переоцінка лікарем своїх знань і можливостей.

Практика показує, що досвідчені лікарі помиляються тільки в дуже складних випадках, а молоді лікарі помиляються і тоді, коли випадок слід вважати типовим.

ЛІКАРСЬКА ПОМИЛКА — категорія не юридична. В діях лікаря, що призвело до лікарської помилки, не міститься ознак злочину або проступку, тобто суспільно небезпечних діянь у формі дії або бездіяльності, що заподіяли істотну /злочину/ або несуттєвий /для проступку/ шкоду охоронюваним законом правам та інтересам особистості, зокрема — здоров’ю та життю. Тому за помилку лікар не може бути притягнутий до кримінальної, ні до дисциплінарної відповідальності. Повною мірою це відноситься лише до лікарським помилкам, які мають у своїй основі ОБ’ЄКТИВНІ причини. Якщо ж причини є СУБ’ЄКТИВНИМИ, тобто пов’язані з особистими або професійними якостями лікаря, то перш ніж його неправильні дії визнати ЛІКАРСЬКОЮ ПОМИЛКОЮ, необхідно виключити елементи недбалість і халатність, або таких недостатніх знань, які можуть вважатися медичним невіглаством. Не можна називати лікарською помилкою дефекти медичної діяльності, викликані недобросовісними діями лікаря або невиконанням ним своїх можливостей і можливостей лікувального закладу.

Всі лікарські помилки можна розділити на наступні групи:

— діагностичні помилки,

— помилки у виборі методу і проведення лікування,

— помилки в організації медичної допомоги,

— помилки у веденні медичної документації.

Деякі автори / Н.І. Краківський Ю. і Я. Грицман » Хірургічні помилки » М. Медицина, 1976 -З 19 /, пропонують виділити ще один вид лікарських помилок, які вони назвали, помилками в поведінці медичного персоналу. Помилки цього роду цілком відносяться до помилок деонтологического характеру.

Говорячи про проблему лікарських помилок в цілому І. А. Кассирский пише:» Лікарські помилки — це серйозна і завжди актуальна проблема лікування. Треба визнати, що як би не було добре поставлено медичне річ, не можна уявити собі лікаря, вже має за плечима великий науково-практичний стаж, з прекрасною клінічної школою, дуже уважного і серйозного, — який у своїй діяльності міг би безпомилково визначити будь-яке захворювання і настільки ж безпомилково лікувати його, робити ідеальні операції… Помилки неминучі і сумні витрати лікарської діяльності, помилки — це завжди погано, і єдине оптимальне, що випливає з трагедії лікарських помилок це те, що вони діалектику речей навчають і допомагають тому, що б їх не було. Вони несуть в істоті своєму науку про те, як не помилятися і винен не той лікар, хто допускає помилки, а той, хто не вільний від боягузтва відстоювати її «. / Кассирский І. А. » Про лікуванні » — М. Медицина. 1970 С. – 27 /.

Із сказаного можна виділити два важливих положення. По-перше, визнання того, що лікарські помилки неминучі у лікарській діяльності, оскільки вони викликаються не тільки суб’єктивними, але й об’єктивними причинами. І, по-друге, кожна лікарська помилка повинна аналізуватися та вивчатися з тим, щоб вона сама стала джерелом попередження інших помилок. У нашій країні розроблена і застосовується система аналізу лікарських дій взагалі і лікарських помилок зокрема, у формі клініко-анатомічних конференцій.

Практика показує, що в значному відсотку випадків претензії до лікарів і середнього медичного персоналу обумовлені, перш за все, неправильним поведінкою медичного персоналу по відношенню до хворих, порушенням ними деонтологічних норм і правил.

Проаналізуємо зазначені вище групи лікарських помилок.

Діагностичні помилки.

Діагностичні помилки є найчастішими. Формування клінічного діагнозу — дуже складна і багатокомпонентна завдання, вирішення якого ґрунтується з одного боку, на знанні лікарем етіології, патогенезу, клінічних і патоморфологічних проявів захворювань і патологічних процесів, з іншого боку, на обліку індивідуальних особливостей їх перебігу у даного конкретного хворого. Найбільш частою причиною діагностичних помилок є ОБ’ЄКТИВНІ труднощі, а іноді і неможливість ранньої діагностики захворювання.

Багато хворобливі процеси мають тривалий перебіг зі значним за часом латентним періодом, і практично, безсимптомним перебігом. Це відноситься до злоякісних новоутворень, хронічних отруєнь і. т. п.

Великі діагностичні труднощі виникають і при блискавичному перебігу хвороб. Як зазначалося, об’єктивними причинами лікарських помилок можуть бути атиповий перебіг захворювання або комбіновані конкуруючі захворювання, тяжкий стан хворого при недостатньому на обстеження часу. Значно ускладнює діагностику алкогольне сп’яніння хворого, яке може маскувати або псувати симптоматику захворювання або травми.

Причинами діагностичних помилок можуть бути недооцінка або переоцінка анамнестичних даних, скарг хворого, результатів лабораторних та інструментальних методів досліджень. Однак ці причини не можна розглядати як об’єктивні, бо вони впираються в недолік кваліфікації і досвіду лікаря.

Наведу приклади деяких діагностичних помилок:

— У хлопчика 10 років з’явилися болі в животі, нудота, повторна блювота, рідкий водянистий стілець. На інший день в калових масах з’явилася домішка слизу, температура тіла підвищилася до 38 град. Початок захворювання батьки і хлопчик пов’язували з прийомом їжі в їдальні. Через два дні дитина була госпіталізована. Пред’являв скарги на розлиті болі в животі. При огляді відзначено, що живіт дещо напружений, відзначається болючість у всіх відділах. Ознаки подразнення очеревини відсутні. Після стільця живіт став м’якше, болю локалізувалися по ходу висхідного і низхідного відділів кишечника. В крові лейкоцитоз / 16 500 / ШОЕ – 155 мм / год. Виставлений діагноз:- гострий

гастроентерит. Призначено консервативне лікування. Надалі стан хлопчика не покращився. На третій день стаціонарного лікування хлопчик був оглянутий хірургом, який виключив гострі хірургічні захворювання, однак на наступний день запропонував перевести хлопчика в хірургічне відділення. Стан дитини погіршився, з’явилися ознаки перитоніту. Проведена лапаротомія. В черевній порожнині виявлено рідкий гній. Джерелом перитоніту виявився гангренозно змінений апендикс, розташований в порожнині малого тазу, в інфільтраті між сліпий і сигмовидної кишками. Врятувати хлопчика не вдалося. За висновком судово-медичної експертної комісії причиною пізньої діагностики апендициту є атиповий перебіг, обумовлене незвичайним розташуванням червоподібного відростка в порожнині малого тазу.

В іншому випадку у жінки 76 років флегманозный апендицит з інфільтрацією навколишніх тканин був помилково прийнятий за ракову пухлину сліпої кишки. Цьому багато в чому сприяло атипове підгострий перебіг хвороби, повторні блювоти, схуднення хворий, відсутність характерних симптомів подразнення очеревини, при наявності чітко визначається пальпаторно пухлиноподібного утворення в правій здухвинній ділянці і явищ кишкової непрохідності. Жінку оперували двічі. Перша операція — паліативна » формування илиостомы » Друга радикальна — резекція товстої кишки. Правильний діагноз був встановлений після дослідження біопсійного матеріалу та на підставі даних секційного матеріалу т. к. хвора загинула в результаті сепсису, з’явився ускладненням высокотравматичной операції.

Даний приклад наведено як приклад, діагностичної помилки. Однак, при більш серйозному підході тут можна виявити порушення чинних інструкцій, зокрема, хвору не можна було брати на операцію без даних біопсії оскільки стан пацієнтки дозволяло не брати її на операційний стіл в екстреному порядку. Тобто в даному випадку можна було б говорити про що мав місце, лікарському злочині. Категорія проступку не підходить т. к. помилка діагностики спричинила тяжкий наслідок — смерть.

Помилки у виборі методу і проведення лікування

Ці помилки зустрічаються в кілька разів рідше, ніж діагностичні. У ряді випадків вони викликані неправильною або запізнілою діагностикою. Але і при правильному і своєчасно поставленому діагнозі можуть зустрічатися помилки в лікуванні /наприклад неправильний вибір методу лікування при наявності декількох можливих або неправильний вибір методу і обсягу оперативного втручання /. Може трапитися так, що при своєчасному початку лікування і правильному виборі методу його допускаються помилки в техніці. Це відноситься, насамперед, до хірургічних операцій. Розглянемо приклад помилок у призначенні та здійсненні лікування:

— Чоловік 63 років поступив в урологічний стаціонар з приводу гострої затримки сечі протягом 8 годин і з’явилася в цей період макрогематурії. Стан в момент надходження задовільний. АТ 130 і 80 мм. рт. ст. При виробленої в терміновому порядку цистоскопії, на задній стінці міхура

виявлена кровоточить пухлина розмірами 3 х 4 см. Через тиждень, на цистограмме виявлений дефект наповнення і новоутворення розмірами 1х1 див. На підставі цих даних встановлено діагноз раку задньої стінки сечового міхура, ускладненого кровотечею. Однак при операції — новоутворення не виявлено.

Післяопераційний період ускладнився пієлонефритом з генералізацією інфекції, що призвів хворого до смерті.

За матеріалами перевірки скарги родичів на неправильне лікування, проведена судово-медична експертиза. У висновку експертна комісія вказала, що помилковий діагноз раку сечового міхура був обумовлений неповним обстеженням пацієнта. Одноразові цистоскопія цистографія при наявності деяких розбіжностей даних, для діагностики такого захворювання, як рак сечового міхура, недостатньо. За пухлину, мабуть, були прийняті згустки крові, які прилипли до слизової міхура. Неправильний діагноз у даному випадку спричинив за собою і неправильний вибір методу лікування, зокрема, оперативне втручання, в якому хворий не потребував.

В іншому випадку у жінки 24 років під час медичного аборту стався прорив стінки матки, осложнившееся гематомою параметрію з подальшим нагноєнням. У зв’язку з цим проведена операція — надпіхвова ампутація матки з видаленням запаленої правою фаллопієвої труби та дренуванням черевної порожнини. Жінка загинула через 1 місяць в результаті розвинувся сепсису. При аналізі даного випадку експертною комісією відзначено, що операція жінці проведена не в повному обсязі. Наявність нагноившейся параметральной гематоми вимагало більш радикальної операції:- екстирпації матки з подальшим дренуванням не тільки черевної порожнини, але і параметрію. Це сприяла б відтоку гною з параметрію і, можливо, запобігло б генералізацію інфекції.

Помилки в організації медичної допомоги

Саме позначення цих помилок вказує на те, що їх виникнення пов’язане з неправильною або недостатньо продуманою організацією медичної допомоги. Причиною таких помилок є недостатньо високий професійний рівень керівників окремих ланок охорони здоров’я, які створені несприятливі умови для роботи якогось певного лікувально-профілактичного закладу. В результаті помилок в організації лікувально-профілактичної допомоги страждають і сама справа в наданні медичної допомоги і пацієнти, незважаючи на те, що лікарі лікувальних установ, з вини керівників яких виникають помилки, можуть цілком сумлінно виконувати свої обов’язки.

Можна вказати на деякі умови, при яких можливе виникнення помилок в організації медичної допомоги. Якщо театр, як кажуть, починається з вішалки, то робота лікувального закладу починається з приймального відділення. Від стану цієї роботи багато в чому залежить своєчасність надання мед. допомоги особливо в ургентних випадках, при захворюваннях, травмах та отруєннях, вимагають невідкладних дій. Тому робота приймального відділення повинна бути ретельно продумана і організована. Вона вимагає пильної уваги до себе з боку керівника установи. В діяльності персоналу приймального відділення неприпустимі грубість і байдужість, які вкрай негативно діють на хворого, викликаючи негативне ставлення до лікувального закладу і його персоналу. Це, в кінцевому рахунку, негативно позначається і на результатах лікування.

ПРИКЛАД. Громадянка К. 65 років, після прийому в їжу грибів та консервів, відчула біль у животі зліва. Болі пов’язала з прийомом їжі і звернулася в ЦРЛ. Фельдшер її не оглянув і відправив в поліклініку. Час був пізній, і поліклініка вже не працювала. Жінка знову повернулася в приймальний спокій лікарні, але фельдшер знову її не оглянув, а на прохання викликати чергового лікаря відповів, що той зайнятий з тяжкохворим і порадив звернутися в поліклініку вранці. Вранці жінка була доставлена швидкою допомогою в той же приймальний спокій. Після огляду чергового лікаря був виставлений діагноз — защемлена пахова грижа. Хвора взята на операцію. В ході операції з’ясувалося, що у хворої розвинувся перитоніт. Через 8 діб хвора загинула від розлитого гнійного перитоніту.

У цьому прикладі добре видно організаційні помилки медичного персоналу, які в кінцевому результаті привели до запізнілої діагностики і до пізнього лікування, що і позначилося на результаті захворювання.

В іншому випадку громадянин С. був доставлений машиною швидкої допомоги з вогнепальним пораненням грудей через 45 хвилин після травми. Лікар швидкої допомоги діагностував проникає в грудну порожнину вогнепальне поранення, осложнившееся гемотораксом. Однак черговий хірург був зайнятий на операції і тому зміг вийти до пораненого тільки через 4 години. За цей час стан хворого прогресивно погіршувався. І коли поранений був узятий на операцію, то довелося проводити реанімаційні заходи, в ході яких гр-н С. загинув. При розборі даного випадку було встановлено, що черговий фельдшер, в порушення внутрішнього розпорядку, не сповістив головного лікаря про те, що в приймальному спокої знаходиться важкий хворий, якому необхідна термінова операція. І як наслідок-смерть хворого.

Обидва приклади наочно демонструють бездушне ставлення чергового медичного персоналу приймального відділення. Відсутність необхідної виховної роботи в цих відділеннях, нечітку організацію їх роботи.

Одним з джерел помилок є непродумана робота відділень у вихідні та святкові дні, у вечірній і нічний час. Від цього можуть постраждати як вже що лікуються хворі, так і знову надійшли, особливо ті, кому необхідна невідкладна допомога.

Так в одному із стаціонарів проходила лікування дівчинка 14 років. Вона була прооперована з приводу апендициту. Але протягом 4-х днів після операції добу у дівчинки відзначалася температура 37,3 -37,7 град.С. На 5-ту добу був вихідний день. Дівчинку оглянув черговий лікар /огляд був поверхневим/, який за наполяганням матері їх виписав додому. Вже вранці дівчинка знову поступає в лікарню у важкому стані з температурою близько 39 град. Після огляду взята на повторну операцію. Виявлено, що у дівчинки розвинулася післяопераційний інфільтрат кукси кишки. В післяопераційному періоді розвинувся гнійний перитоніт і на 6-ту добу дівчинка загинула. При розборі даного випадку встановлено, що в цій лікарні немає розроблених правил внутрішнього розпорядку і немає положення про права і обов’язки чергового персоналу. В даному випадку черговий лікар не мав права виписувати у вихідний день хворого, тим більше, не погодивши це питання ні з лікуючим лікарем, ні з зав. відділенням.

Помилки в організації медичної допомоги можуть бути обумовлені і неправильним розподілом ліжкового фонду. Так, одні відділення можуть працювати з недовантаженням, а інші з перевантаженням, що призводить до значного погіршення якості лікування. Таке становище може скластися і при вимушеному розгортанні наднормативних ліжок.

Недостатньо продумана організація роботи з постачання лікувальних закладів приладами, реактивами, медикаментами, перев’язочним матеріалом і. т. д. також може обумовити дефекти діагностики та лікування.

Помилки при веденні медичної документації

Ці помилки можуть призводити до хибних висновків у діагностиці захворювань, до неправильних рішень МСЕК, до недостатньо обґрунтованим реабілітаційним заходам. Далі ми докладно зупинимося до вимог щодо оформлення медичної документації.

Аналіз всіх видів лікарських помилок грає важливу роль в їх попередженні., у підвищенні кваліфікації лікарів. Цей аналіз проводиться в основному на клініко-анатомічних конференціях. Клініко-анатомічні конференції стали обов’язковою і доброю традицією в наших клініках. Вперше вони були введені в практику видатним патологоанатомом, В. В. Давыдовским в 1930 році, а в 1935 році стали обов’язковими для всіх лікувальних закладів.

У додатку N 7 до наказу Моз СРСР від 4 квітня 1983 року за N 375 сформульовані основні завдання клініко-анатомічних конференцій.

Ними є:- підвищення кваліфікації лікарів ЛПЗ та поліпшення якості клінічної діагностики і лікування хворих шляхом спільного обговорення та аналізу клінічних та секційних даних.

— виявлення причин і джерел помилок в діагностиці та лікуванні на всіх етапах медичної допомоги, своєчасності госпіталізації. Виявлення недоліків в роботі допоміжних служб /рентгенологічній, лабораторній, функціональної діагностики/.

В. А. Кассирский справедливо звертає увагу на дотримання деонтологічних норм у системі » лікар — лікар » при проведенні клініко-анатомічних конференцій. » Вони, насамперед не повинні перетворюватися на судилище патологоанатома над клініцистом. Він /патологоанатом/ не повинен виступати в ролі прокурора в ролі суперарбітра. Разом з тим клініцисти повинні строго науково, об’єктивно і самокритично визнавати

сталися помилки в діагнозі і лікуванні.»

Закінчуючи розбір лікарських помилок, хочеться підкреслити, що оскільки в діях лікаря, в подібних випадках, немає умислу, або ознак необережної вини, то ці помилки не мають складу злочину чи проступку. А тому за подібні дії лікар не несе кримінальної відповідальності. За лікарські помилки лікаря карають професійна і людська совість, якщо вони звичайно притаманні даному лікареві.

Нещасні випадки в медичній практиці

У деяких випадках, несприятливі наслідки медичного втручання можуть спостерігатися і при правильному, своєчасному, кваліфікованого лікування або діагностики. Це так звані НЕЩАСНІ ВИПАДКИ.

НЕЩАСНИМИ ВИПАДКАМИ в медичній практиці називаються такі невдалі результати діагностичних або лікувальних процедур або втручань, при яких на підставі сучасних даних медичної науки об’єктивно неможливо було передбачити негативні наслідки вироблених дій, і, отже, неможливо було їх попередити. Невдалі результати в таких ситуаціях не залежать від чиїхось помилок. Вони пов’язані з випадковими обставинами, які лікар не міг передбачити.

До типовим нещасних випадків можуть бути віднесені випадки непереносимості хворим певних лікарських засобів.

Смерть від жирової емболії при операціях металоостеосинтезу. Рефлекторна зупинка серця і. т. д.

Добре пам’ятається випадок, коли з санаторії «Молоковка» 46-ти річному хворому з остеохондрозом були призначені радонові ванни. Дані попереднього обстеження, включаючи ЕКГ протипоказань, не виявили. На першому ж сеансі ванн, хворий загинув від гострої коронарної недостатності. Медсестра, яка чергувала в процедурній, навіть не помітила смерті пацієнта, хоча невідлучно знаходилася на робочому місці.

І таких прикладів маса. На щастя не всі вони закінчуються сумним кінцем. Але таких непередбачених ситуацій у діяльності лікаря будь-якого профілю досить багато і лікар повинен бути завжди до них готовий.

Медичне науково-практичне і виховне

Значення медичної документації

Медична документація являє собою систему обліково-звітних документів. призначених для запису і аналізу осіб і груп населення, отримують медичну допомогу. Обсяг і якість проведеної допомоги, а так само діяльність лікувально-профілактичних установ.

Медична документація включає в себе документи первинного обліку / карта стаціонарного хворого, індивідуальна карта амбулаторного хворого, листок непрацездатності, історія розвитку дитини / і звітні документи / карта профілактичних щеплень, обмінна карта поліклініки, екстрене повідомлення і. т. д. /.

Форми медичних документів єдині для всієї країни і вводяться в дію Минздравмедпромом з присвоєнням номера.

З усіх первинних облікових документів є карта стаціонарного і амбулаторного хворого. Вони призначені для фіксації стану здоров’я пацієнта в період лікування і діагностики його захворювання.

Це система записів, що документують результати діагностичних досліджень і сам діагноз, лікувальні заходи, перебіг і результат захворювання. Історія хвороби є основою для подальших, після виписки із стаціонару, лікарських дій, для вирішення питань реабілітації хворого, його трудової діяльності.

Якщо захворювання закінчується смертю, то в історію хвороби вносяться дані патологоанатомічного або судово-медичного дослідження трупа.

Схема історії хвороби вперше була запропонована вітчизняним клініцистом, чудовим ученим М. Я. Мудровым / 1776 -1831 рр./, який детально розробив вчення про анамнезі, впровадив у клініку методи пальпації, перкусії та аускультації. Історія хвороби, перш ніж придбати сучасну форму, вбирала в себе практичні рекомендації видатних Російських вчених, таких як Р. А. Захар’їна, А. А. Остроумова, С. П. Боткіна та інших. Вони розробили схему науково обгрунтованого побудови схем клінічного обстеження хворого, етіопатогенетичне обгрунтування клінічного діагнозу, розробили комплексний підхід до лікування.

Форма історії хвороби постійно змінювалася. Зараз діє форма, іменована як «карта стаціонарного хворого».

Історія хвороби має важливе лікувально-діагностичне, науково-практичне та юридичне значення.

ЛІКУВАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНЕ значення історії хвороби проявляється в тому, що записів у ній здійснюються діагностичні і лікувальні заходи.

В даний час і постановка діагнозу, лікування хворого нерідко здійснюється не одним, а декількома лікарями. У цих випадках записи в історії хвороби дозволяють інтегрувати зусилля багатьох лікарів в процес діагностики й забезпечити наступність у ході лікування хворого.

НАУКОВО-ПРАКТИЧНЕ значення історії хвороби полягає в тому, що вона є незамінним джерелом отримання наукової інформації про причини і умов виникнення різних захворювань, їх клінічного перебігу, висліду. Аналіз великої кількості історій хвороб, що дає можливість виробити рекомендації для правильної діагностики, раціонального лікування і профілактики хвороб. Впроваджувані в даний час форми формалізації записів про клінічних проявах хвороб, дозволяють застосовувати сучасні комп’ютерні методи діагностики, визначення ступеня та факторів ризику, показань до застосування тих чи інших методів лікування, прогнозувати захворювання.

Правильне і повне заповнення історії хвороби допомагає сформувати клінічне мислення, дозволяє осмислити отриману інформацію від хворого і в результаті огляду пацієнта. А правильна осмислена оцінка симптоматики сприяє правильній постановці діагнозу, а відтак і вибору методів лікування. що в кінцевому рахунку позитивно позначається на результаті захворювання в цілому.

Історії хвороби, які заповнюються у тому чи іншому лікувальному закладі, об’єктивно характеризують » обличчя » цього закладу, рівень лікувально-діагностичної роботи в ньому. Від того, як поставлена робота з медичною документацією в лікувальному закладі, багато в чому залежить і виховання молодих спеціалістів.

Історія хвороби нерідко фігурує в ролі юридичного документа і тому має дуже важливе ЮРИДИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ.

Історія хвороби є медичним документом, а будь-який медичний документ — це, насамперед юридичний документ, оскільки він у будь-яку хвилину, може стати предметом, судово-слідчого розгляду.

Саме слово » Документ » / латинське DOKUMENTUM / перекладається на російську мову як СПОСІБ ДОКАЗУ. А щодо доказів ст. 69 КПК говорить: » Доказами в кримінальній справі є будь-які фактичні дані, на основі яких у визначеному законом порядку органи дізнання, слідчий і суд встановлюють наявність або відсутність суспільно небезпечного діяння, винність особи, вчинила це діяння, та інші обставини, що мають значення для правильного вирішення справи.

Ці дані встановлюються:- показаннями свідків, показаннями потерпілого, підозрюваного, ВИСНОВКОМ ЕКСПЕРТА, речовими доказами, протоколами слідчих і судових дій та ІНШИМИ ДОКУМЕНТАМИ.»

Надання медичної допомоги громадянам РФ, є встановленої законом ЮРИДИЧНОЇ обов’язком лікувально-профілактичних закладів та їх працівників — лікарів, середнього мед. персоналу, якої реалізується конституційне право хворих на отримання цієї допомоги.

Історія хвороби, карта амбулаторного хворого протоколюють, всі дії медичних працівників з надання хворим лікувально-діагностичної допомоги. Саме з історії хвороби можна судити про необхідності, своєчасності , і отже, правильності всіх лікувально-діагностичних заходів. У цьому полягає, перш за все, юридична значущість історії хвороби.

Таким чином, описуючи в історії хвороби / або іншому мед. документі / стан хворого та призначене йому лікування, лікар завжди повинен мати на увазі правове значення, складеного ним документу, бо записи в ньому, особливо у випадках травми, в самому широкому тлумаченні цього поняття можуть уявити істотний інтерес для слідства. У зв’язку із зазначеним, такі записи необхідно проводити з урахуванням вимог, що пред’являються до них як до джерел доказів.

І. Я. Мудров в свій час писав: «Історія хвороби повинна мати гідність точного уявлення про те, що трапилося. Вона має бути справедливою. Лікарю потрібно писати її дбайливо, подібно живописцю, найменші риси і тіні який зображав на обличчі людини».

Ясно, що чим повніше та об’єктивніше зміст історії хвороби, тим легше встановити за нього той чи інший цікавить слідство факт.

Так в історії хвороби зазначається час надходження хворого в стаціонар. З його слів або зі слів супроводжуючої особи, вказується час і місце отримання травми та обставини або умови, за яких була отримана травма. Відповідні відомості, важливі для розслідування злочину, можуть міститися в супровідному документі швидкої допомоги, з яким потерпілий надходить в стаціонар.

Мабуть, найбільше значення для розслідування злочинів проти життя і здоров’я, мають дані історії хвороби, що відносяться до опису пошкоджень. Характер об’єктивних змін, виявлених у потерпілого, є для лікаря підставою для встановлення діагнозу, і для вибору раціональних методів лікування.

Лікуючий лікар, досліджуючи пошкодження, встановлює їх морфологічні прояви: садна, синці, рани, вивихи, переломи і. т. п. Аналізуючи властивості ушкоджень, вирішує питання про їх походження від дії тупого або гострого предмету, від вогнепального снаряда і. т. д./. Всі об’єктивні дані повинні фіксуватися в історії хвороби. При цьому не можна замінювати опис особливостей ушкоджень «діагнозом», тобто якщо у хворого є рана, то лікар зобов’язаний описати її характеристики , наприклад — рана лінійної форми, з рівними не вкритими саднами краями, довжиною 1,5 см. Один кінець рани /нижній/ гострий, протилежний закруглений. Від рани відходить рановий канал, проникаючий в черевну порожнину, а не замінювати словом діагнозом «колото-різана рана «. Щодо кожного з виявлених пошкоджень потрібно відзначити його точну локалізацію, розміри, морфологічні властивості. А при транспортній травмі і вогнепальних поранення необхідно давати відстань від підошовної поверхні стоп до пошкодження. Форма ран повинна описуватися до, і після її країв, це положення стосується і розмірних її характеристик. Важливим моментом є уважне розгляд, а потім опис решт ран, її дна, про кольори кірочок на саднах, опис явищ запалення навколо ран або відсутність такого, наявність синців і крововиливів в області ран. Однією з найбільш частих помилок в описі ушкоджень є неповний огляд тіла, коли лікар оглядає тільки область розташування основного ушкодження і в кращому випадку суміжні області. Наприклад, хворий поступає з переломом нижньої щелепи. Лікар його оглядає, описує перелом нижньої щелепи, а те що на тілі можуть бути садна, синці, дрібні рани » забуває » і навіть якщо і бачить їх не описує в історії хвороби, т. к. вважає, раз таке пошкодження не підлягає спеціальному лікуванню, і описувати його немає сенсу. Особливо часто такі випадки спостерігаються при транспортних травмах, коли описують переломи, великі, вимагають хірургічної обробки рани, а все інше не знаходить відображення в історії хвороби. А адже історія хвороби деколи є єдиним джерелом з якого можна почерпнути відомості про кількість і точках прикладання травмуючої сили, встановити кількість ударів і їх локалізацію і. т. д. Частина ран обробляється хірургічно, частина гояться вторинним натягом, що не дозволить в подальшому провести повноцінну експертизу рубців.

У відповідності зі ст. 79 КПК. для визначення характеру тілесних ушкоджень і визначення ступеня тяжкості даних ушкоджень, обов’язково призначається судово-медична експертиза. Але судово-медичний експерт рідко має можливість оглянути потерпілого відразу після травми. Частіше це робиться через те, або інше час., зазвичай через кілька днів, коли під впливом лікування і часу, вид ушкоджень змінюється. Тому висновки експерта про характер ушкоджень, механізм їх утворення, ступеня тяжкості і давності виникнення найчастіше базуються тільки на даних історії хвороби. І природно чим повніше та об’єктивніше становить Status Lokalis ,тим повніше і чіткіше будуть звучати висновки судово-медичного експерта. Недбале і не точний опис пошкоджень в історії хвороби може привести до такої ситуації, коли судово-медичний експерт або взагалі буде змушений відмовитися від відповіді на питання слідства, або може зробити неправильні висновки.

В зазначеному аспекті велике значення має опис в історії хвороби і збереження для передачі слідчому СТОРОННІХ ВКЛЮЧЕНЬ, виявлених у ранах /кулі, пижі, частинки фарби, лаку, відламки клинка ножа або іншого знаряддя, а також посічених країв ран, при судово-медичному дослідженні яких, може бути отримана інформація, важлива для характеристики знаряддя травми та механізму його дії.

Значне місце в історії хвороби відводиться діагнозу.

Діагноз /від грецького diagnosis — розпізнавання/ являє собою короткий лікарський висновок про сутність захворювання або травми, виражене в термінах, прийнятих сучасною наукою.

Діагноз, виставлений лікарем в історії хвороби, є результатом клінічних, інструментальних і лабораторних досліджень хворого. Діагноз обов’язково повинен підтверджуватись записами про його об’єктивне підтвердження /симптоматика, дані додаткових досліджень і. т. д./. Діагноз є не тільки важливою ланкою у лікуванні хворого, але і важливою ланкою в дачі висновку судово-медичним експертом ступеня тяжкості наявних пошкоджень, особливо при визначенні мало місце стан, небезпечний для життя.

Схема історії хвороби не випадково передбачає кілька граф по складанню діагнозу: — діагноз керувального установи, діагноз при поступленні, клінічний діагноз, заключний клінічний діагноз. Це пов’язано з тим, що діагностика захворювання або травми в деяких випадках може бути утруднена через відсутність анамнезу, несвідомого стану хворого, смазанности клінічної картини і. т. д./ Заповнення всіх граф, що стосуються діагнозу ОБОВ’ЯЗКОВО.

Але і остаточний клінічний діагноз не завжди є істинним. При аналізах історій хвороби лікувально-контрольними комісіями, патологоанатомами або судово-медичними експертами, іноді встановлюється або помилковість діагнозу в цілому, або не виявлення ускладнень захворювання або супутнього захворювання. Іноді діагноз буває необґрунтованим або містить помилки при його складанні, і формулюванні зустрічаються випадки, коли на перше місце виноситься не основне захворювання, його ускладнення/.

Іноді діагноз ставиться тільки за даними скарг хворого і не підтверджується даними об’єктивного дослідження. Найчастіше ми це бачимо при виставленні діагнозу — струс головного мозку. Це викликає певні труднощі у вирішенні питання про ступінь тяжкості ушкоджень. І не випадково, правилами судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень, передбачається зняття такого діагнозу. А адже при цьому зміниться оцінка ступеня тяжкості тілесного ушкодження, що вельми важливо для слідства.

Наведу такий приклад:- Громадянину С. 28 років, яка перебуває в стані легкого алкогольного сп’яніння, були нанесені удари тупими предметами по різних частинах тіла. Хворий доставлений в стаціонар, де пред’явив скарги на головний біль, нудоту. Свідомість не втрачав. При надходженні стан задовільний, з рота запах алкоголю. Менінгіальні симптоми і ознаки патології черепно-мозкових нервів

були відсутні. Показники гемодинаміки в нормі. Перебував на стаціонарному лікуванні 16 днів. По щоденникам — стан задовільний . Виписаний на роботу. Клінічний діагноз — струс головного мозку. При проведенні судово-медичної експертизи, експертом діагноз струс головного мозку був знятий за його необґрунтованістю, а були синці і садна розцінені, як легкі тілесні ушкодження, що не спричинили короткочасного розладу здоров’я. Якби діагноз — струс головного мозку був виставлений обґрунтовано, пошкодження кваліфікувалися б як легкі, що спричинили короткочасний розлад здоров’я на строк понад 6 днів, але не менше трьох тижнів. До речі слід зазначити, що опис шкірних ушкоджень, звелося до однієї фрази» на тілі в різних областях є множинні садна та синці». Немає ні локалізації, ні кількості, ні кольору, указывающиего на давність заподіяння ушкоджень. Внаслідок цього такі важливі питання — скільки було завдано ударів, які частини тіла, і коли ? — залишилися для слідчого без відповіді.

Необхідно зупинитися на важливості записів в історії хвороби про алкогольному сп’янінні постраждалих, що надійшли в стаціонар.

Багато надходять постраждалі а лікувальні установи в стані алкогольного сп’яніння. Деякі з них відразу з місця події, де була отримана травма.

Коли такі особи поступають в стаціонар, для надання медичної допомоги ,найчастіше, судження про те, чи був потерпілий у момент отримання травми в алкогольному сп’янінні можна робиться тільки на підставі записів в історії хвороби. Разом з тим неприпустимо, що б лікар вирішував питання тільки на підставі запаху з рота. або попередніх проб на алкоголь з використанням трубок Мохова-Шинкаренко. Запах — це чисто суб’єктивне сприйняття. А проба Раппопорта, заснована на дослідженні видихуваного повітря через трубку Мохова, не специфічна і дає позитивний результат в тих випадках, коли у повітрі містяться речовини, що окислюються.

Висновок про наявність і ступеня алкогольного сп’яніння, повинно базуватися на об’єктивних, реєстрованих дослідженнях. Таке рішення було затверджено ще 22 грудня 1954 року наказом МОЗ СРСР N 523. Це положення діє і на сьогоднішній день. Хворі, що надходять у приймальний покій здають аналіз крові на алкоголь, який в даний час проводиться з використанням газорідинних хроматографів. Ці прилади визначають кількісний вміст алкоголю в крові і в сечі, на підставі чого можна зробити обґрунтований висновок про алкогольне сп’яніння, його ступені та стадії. При необхідності можна розрахувати і час коли алкоголь був прийнятий, і перевірити показання потерпілого щодо кількості випитого алкоголю в перерахунку на чистий етанол. Для цього використовується ряд формул, запропонованих Видмарком. При необхідності проведення таких розрахунків можна користуватися посібником » Судово-медична експертиза отруєнь » під редакцією Дбайливого Р. В. з співавторами. М. Медицина. 1980. стор. 210-255.

Важливою складовою і дуже відповідальною частиною історії хвороби, є клінічний епікриз, тобто висновок лікаря про характер і клінічному перебігу захворювання /травми/, про стан хворого або постраждалого до моменту виписки зі стаціонару, про проведеному лікуванні, про прогнозі, рекомендації по реабілітації і надалі режимі.

Особливе значення історії хвороби і записи в ній набувають при розслідуванні справ про професійні правопорушення медичних працівників, при розгляді в різних інстанціях скарг хворих і родичів на несвоєчасне або недостатнє лікування, коли виникають підстави думати про неправильні дії, а так само недбалості лікаря. Це зазвичай спостерігається при різкому погіршенні стану здоров’я хворого, або при його смерті.

Аналіз матеріалів на клініко-анатомічних конференціях, відомчі перевірки при розслідуванні показують, що в більшості подібних випадків звинувачення лікарів виявляються необгрунтованими, оскільки розлад здоров’я хворих або їх смерть зумовлені тяжкістю захворювання або травми. Але іноді виявляється, що звинувачення лікарів у несприятливому результаті лікування є в тій чи іншій мірі справедливим.

У будь-якому варіанті вирішальне значення для з’ясування правомірності дій медичних працівників, поряд з висновком судово-медичної експертизи, належить історії хвороби.

За записами в ній судять про правильності діагностики і лікування, про необхідність, терміни техніки оперативного втручання та інших лікарських діях.

Ретельному аналізу піддається вся історія хвороби, і особливо ті її частини, в яких відображено початковий стан хворого, обгрунтування діагнозу і вибраного методу лікування, дані про хірургічних та інших маніпуляціях.

Недбале заповнення історій хвороби, стандартні загальні фрази в щоденнику, за якими важко зробити конкретні висновки щодо перебігу захворювання або травми, підчистки і виправлення, відсутність записів на згоду хворого на те чи інше втручання/ операцію/, про результати огляду, запрошеними консультантами і. т. д. вже самі по собі можуть створити уявлення про несумлінне ставлення лікаря до своїх обов’язків, про недостатнє почуття моральної відповідальності при виконанні посадових дій. Вкрай непереконливо звучать у таких випадках посилання на службову зайнятість, у зв’язку з чим мало часу залишається на роботу з історією хвороби, посилання на нерозбірливий почерк і. т. д., які доводиться чути від допитуваного слідчим лікаря.

Так, в одному спостереженні виникло питання про причини розвинувся у хворого смертельного посттрансфузионного ускладнення. Було припущення, що була перелита несумісні по групі кров. З історії хвороби не можна було встановити, хто виробляв визначення групової приналежності крові, не містилося інформації про проведення та результати проби на сумісність, про кількість перелитої крові. Виявилися загубленими етикетки від використаних флаконів з кров’ю.

В іншому випадку потрібно встановити правильність дій зубного лікаря, який видалив у чоловіка 35 років 7-ої правий зуб на верхній щелепі. Після екстракції зуба розвинувся гнійний періостит, а потім подчелюстная флегмона, гнійний медіастиніт, двосторонній плеврит і перикардит, що, в кінцевому рахунку, призвело до смерті.

У процесі судово-медичної експертизи проведеної з приводу скарги родича померлого на неправильне лікування, необхідно було визначити джерело інфікування організму. Було припущено, що зуб був видалений не повністю, корінна частина його залишилася, і, будучи інфікованою, викликала подальші ускладнення.

Ця обставина викликала необхідність ексгумації трупа, але родичі такої згоди не дали, і ексгумація проведена не була. А це питання так і залишилося невирішеним.

Принагідно слід підкреслити, проведення ексгумації не завжди вирішує всі питання. Часто її проведення утруднене суто технічними причинами /зима/, часто цю процедуру важко переносять морально родичі померлого. Але нерідкі випадки, коли вона сама по собі є безрезультатною — це буває коли труп похований в теплу пору року, і, природно, піддався розкладанню. І при вирішенні питань пов’язаних з гістологічними дослідженнями, повторному розтині для підтвердження того чи іншого соматичного захворювання.

При травмах, пов’язаних з пошкодженням кісток скелета, ексгумація, незалежно від строків давності, завжди буває в тій чи іншій мірі корисна для вирішення слідчих питань.

Історія хвороби є важливим джерелом доказів при розслідуванні кримінальних справ про симуляції, агравації, членовредительстве з метою ухилення від виконання обов’язків, передбачених законом, насамперед — від військової служби.

Підозрювані у членовредительстве або симуляції надходять у лікувальні установи, на них оформляється історія хвороби, в якій фіксуються об’єктивні дані, що відносяться до пошкодження або хвороби. В цих випадках судово-медична експертиза буде повністю базуватися на даних медичних документів, а отже, її результати будуть повністю залежати від правильності і якості ведення історії хвороби.

Не можна забувати також про важливість опису в історії хвороби віддалених органів, кінцівок , і. т. д.

Дані історії хвороби, як та іншої медичної документації, можуть мати велике значення для ідентифікації особи.

Так, приходить на пам’ять приклад, коли досліджувався труп невідомого чоловіка. У ході дослідження був виявлений кавернозний туберкульоз легень. Була проведена рентгенографія легенів. Кавернозна порожнину виглядала у вигляді вісімки. Дані рентгенологічного дослідження в морзі були передані оперативним працівникам. Вони перевірили рентгенархивы лікарень та туберкульозних диспансерів. Було відібрано кілька знімків зі схожою формою каверн. Методом зіставлення посмертних і прижиттєвих знімків був встановлений конкретний громадянин. В подальшому, цей результат був підтверджений методом портретного фотосовмещения.

Все вищевикладене досить наочно, на мій погляд показує дійсно велику науково-практичну, лікувально-діагностичну та юридичну роль медичної документації. Наприкінці хочеться додати, що в наші дні, у зв’язку з умовами роботи в системах обов’язкового і добровільного медичного страхування, історія хвороби несе ще одну функцію — функцію контролю якості та повноти обстеження, лікування, реабілітації. Її вивчає і оцінює не тільки лікарсько-контрольна комісія лікарняного закладу, але й незалежні лікарі-експерти від страхових компаній. І якщо історії хвороби заповнені погано, то навіть при достатньому лікуванні страхові компанії зможуть пред’явити лікувальній установі претензії за обсягом і якістю медичних послуг, а отже не доплатити кошти, що в кінцевому рахунку позначиться і на вашому особистому грошовому винагороді.