Рожа

Бешиха (erysipelas) — це гостре прогресуюче запалення власне шкіри, рідше — слизових оболонок.

Етіологія та патогенез

Рожа викликається різними формами стрептокока, відноситься до контагіозний захворювань. У доантисептический період це було одне з основних ускладнень ран у шпиталях. Рожа може призводити до внутрішньолікарняних захворювань значного контингенту поранених і хворих.

Мікрофлора проникає в шкіру із зовнішнього середовища, лімфогенний і, особливо, гематогенний шлях інфікування вкрай рідкісний.

У місці проникнення патогенного стрептокока розвивається вогнище серозного запалення, локалізований у сітчастому шарі шкіри. В ексудаті визначаються нейтрофільні лейкоцити, стаз в кровоносних, лімфатичних капілярах. Зазначені запальні зміни поширюються по ширині, захоплюючи все нові ділянки шкіри. Подібні зміни характерні для еритематозний форми бешихи.

По мірі розвитку процесу відбуваються десквамація епідермісу, його відшарування запальним ексудатом з утворенням пухирів (бульозна форма бешихи). Вмістом бульбашок є прозорий жовтуватий ексудат, іноді відзначається скупчення гною, рідко ексудат в міхурах буває геморагічного характеру.

Прогресування запального процесу в шкірі з гнійної інфільтрацією тканин призводить до утворення флегмони підшкірної клітковини (флегмонозна форма бешихи).

Розвиток запального процесу в шкірі може призвести до розладу кровообігу, тромбозу судин з утворенням некрозів шкіри (некротична форма бешихи).

У патогенезі пики важливе значення має алергічний фактор. Рожа схильна до рецидивів, в основі яких також лежить сенсибілізація організму. Рецидиви запалення призводять до склерозу підшкірної клітковини і розладів лімфообігу з утворенням спочатку лімфостазу, а потім слоновості (див. Недостатність лімфообігу в розділі 13).

Рожа може розвиватися як результат первинного інфікування з екзо – і ендогенного джерел. Але можливий розвиток пики як прояв вторинного процесу — як наслідок ускладнень різних гнійно-запальних захворювань (фурункула, карбункула, остеомієліту та ін).

Окремі форми бешихи, діагностовані на підставі клінічних ознак, по суті є фазами розвитку процесу, протягом якого може бути призупинено на тій чи іншій стадії.

Клінічні прояви та діагностика

Захворювання протікає з вираженими клінічними проявами. Порушення загального стану передує розвиток місцевих симптомів. У невеликої групи хворих відзначається продромальний період, який характеризується нездужанням, слабкістю, головним болем. Захворювання часто починається гостро, з приголомшливого ознобу, сильного головного болю. Виникають різка тахікардія, прискорене дихання, температура тіла за короткий період досягає 40-41 С. Із загальних проявів інтоксикації відзначається безсоння, зменшується кількість сечі, в ній визначаються білок, еритроцити, лейкоцити, гіалінові і зернисті циліндри.

В крові — виражений лейкоцитоз і нейтрофільоз, помірна анемія, зменшено кількість еозинофілів, однак з початком одужання нейтрофільоз зменшується, зникає еозинопенія, з’являється лімфоцитоз. Іноді можна відзначити збільшення печінки і селезінки. У ряді випадків важка інтоксикація призводить до змін ЦНС з появою збудження, сильного головного болю, іноді марення.

Місцеві симптоми еритематозний форми бешихи — пекучий біль, відчуття жару в ураженій області, поява яскравої червоності з чіткими, як би зазубреними, кордонами. Частіше бешиха локалізується на обличчі, голові, нижніх кінцівках. За обрисами вся зона ураження схожа на географічну карту, ділянки гіперемії нагадують язики полум’я. Шкіра в зоні запалення набрякла, температура її підвищена, болючість більш інтенсивно виражена по периферії, там же відзначається більш виражена почервоніння, інтенсивність якої в центрі ураження поступово зменшується. На ділянках, де шкіра малорухлива, щільно з’єднана з підлеглими тканинами, почервоніння зазвичай обривається.

Для бульозної форми бешихи, крім ознак еритематозний форми, характерне виникнення пухирів різної величини, наповнені серозним, гнійним або геморагічним ексудатом, в якому виявляються стрептококи. Ексудат дуже заразний і може стати джерелом передачі пики контактним шляхом. Тривалість цієї форми захворювання зазвичай 1-2 тижні. До кінця хвороби критично падає температура тіла з рясним потовиділенням. Після стихання місцевих запальних явищ залишається сильне лущення епідермісу, на волосистих частинах шкіри відзначається значне випадання волосся.

При флегмонозно формі бешихи зміни на поверхні шкіри (гіперемія, свербіж, біль) можуть бути менш вираженими, але загальні симптоми виявляються сильніше, ніж при еритематозний і бульозної формах. Загальний стан хворого важкий: тахікардія, висока температура тіла, озноб.

У виснажених, ослаблених і літніх хворих захворювання з флегмонозно форми може перейти в некротичну, для якої характерна поява некрозів шкіри — чорних обмежених безболісних щільних ділянок на місцях вираженої гіперемії, набряку, міхурів.

Локалізація пики визначає деякі особливості перебігу захворювання. На обличчі процес характеризується набряком обличчя, особливо повік. Флегмонозна форма бешихи волосистої частини голови, що супроводжується великою кількістю гною, гнійними затеками, відшаруванням шкіри.

На тулубі пику характеризує активне поширення процесу, що супроводжується важкою інтоксикацією. При цьому запалення може переміщатися, послідовно захоплюючи все нові ділянки шкіри і навіть ділянки, уражені раніше (повзуча бешиха). Рожа може вражати ділянки поверхні тіла на певній відстані між ними (мігруюча бешиха). При локалізації пики на кінцівках переважно відзначаються еритематозний та бульозні її форми, але клінічно вона протікає важко, при виражених загальних явищах. Ця форма часто супроводжується лімфаденітом, флебітів, тромбофлебітом.

У місцях скупчення пухкої сполучної тканини рожа протікає з помітним набряком тканин, розладом кровообігу і розвитком поширеного некрозу шкіри (область вік, мошонки).

Рожа слизових оболонок характеризується такими ж загальними та місцевими симптомами, як і при ураженні шкіри: чітко окреслена гіперемія, набряклість, болючість в еритематозний фазі, розвиток бульбашок, що містять серозну рідину в бульозної фазі, утворення некрозів при некротичній формі бешихи.

Пику відрізняють часті рецидиви (в 20-25% випадків), рецидиви захворювання на кінцівках призводять до лімфостазу з розвитком слоновості (див. Недостатність лімфообігу, глава 13).

Процес може поширитися з шкіри на навколишні тканини, викликати метастазування стрептококової інфекції з розвитком вогнищ запалення з важкої токсемією. Запальний процес при флегмонозно пиці може поширюватися на слизові сумки, сухожильні піхви, суглоби, м’язи.

У типових випадках діагноз бешихи не представляє труднощів. Він ґрунтується на таких проявах, як озноб, різке підвищення температури тіла при наявності вираженої почервоніння з чіткими кордонами, припухлості і гіперестезії певної ділянки шкіри, нерідко локалізуються поблизу подряпин, потертостей, подряпин, ран і т. д. Відсутність червоності, що спостерігається у різко ослаблених хворих (людей похилого віку і виснажених), або маскування її волосяним покривом значно ускладнюють діагностику. У цих випадках правильно діагностувати пику дозволяють наявність важкої інтоксикації, підвищення температури тіла і виявлення по периферії ураження шкіри піднесеного запального валика, що відрізняється різкою хворобливістю.

Диференціальну діагностику пики слід проводити з эритемами, дерматитом, флегмонами, лимфангиитом, еризипелоїду, в окремих випадках з сибірською виразкою.

Значні труднощі зустрічаються при диференціації пики з звичайної флегмоною. При бешисі процес локалізується в шкірі і більше виражений по периферії ураження; на відміну від цього при флегмоні запальний процес вражає підшкірну і межмышечную клітковину, зміни шкіри (набряк, почервоніння) носять вторинний характер і посилюються від периферії до центру ураження. Максимальна болючість при флегмоні також локалізується в центрі припухлості, а не на периферії, як при бешисі. Крім того, при флегмоні в зоні ураження шкіри відзначається щільний інфільтрат в тканинах підлягають, чого не буває при еритематозний і бульозної формах бешихи.

При флегмонозно формі бешихи процес зазвичай починається з ураження шкіри, а при флегмоні підшкірної і міжм’язової клітковини зміни шкіри приєднуються до інших проявів. При підозрі на буллезную і гангренозную форми бешихи, особливо при тяжкому загальному стані та контакті хворого з тваринами, шкірами, вовною, необхідно проводити диференціацію з шкірною формою сибірської виразки. Для сибірської виразки характерна наявність в центрі ураження ділянки некротизованих тканин з дочірніми бульбашками по периферії і великого набряку м’яких тканин (сибиреязвенный карбункул). У цих випадках, як правило, значно збільшені регіонарні лімфатичні вузли. Місцеві зміни при бешисі відрізняються від описаної клінічної картини.

Результат пики залежить від тяжкості процесу і стану хворого, його імунобіологічних сил, наявності або відсутності супутніх захворювань, своєчасності і правильності лікування. Кращі результати відзначають при еритематозний і бульозної формах бешихи, значно гірше прогноз при флегмонозно і гангренозний формах.

Лікування

Лікування проводять в стаціонарі. Значних успіхів в лікуванні бешихи вдалося досягти після того, як почали використовувати УФ-промені і, особливо, комплексну терапію із застосуванням антибактеріальних засобів (сульфаніламідних препаратів, антибіотиків). При УФ опроміненні зазвичай призначають эритемные або субэритемные дози. При еритематозний або бульозної формах бешихи опромінення дозують з урахуванням локалізації процесу: на кінцівки — 4-5 біодоз, на обличчі — 3 біодози. Якщо опромінення розпочато з перших днів захворювання, зазвичай вже після одного-двох сеансів температура тіла знижується, почервоніння зменшується, самопочуття хворого поліпшується, тобто процес припиняється. При флегмонозно і при гангренозною формою бешихи опромінення протипоказано, так як воно може призвести до посилення набряку і тромбозу дрібних судин шкіри.

Одночасно з опроміненням призначають антибіотики і сульфаніламідні препарати. З антибіотиків частіше використовують пеніциліни, напівсинтетичні пеніциліни (до зникнення червоності і нормалізації температури тіла). Ефективно в цих випадках одночасне застосування сульфаніламідів продовженого дії. Чим раніше розпочато лікування, тим швидше настає одужання. У важких випадках пики кінцівок використовують ендолімфатичне введення антибіотиків.

Вологі пов’язки, компреси, ванни абсолютно протипоказані. При бульозної формі бульбашки після обробки спиртом розкривають, на ділянку ураження накладають пов’язку з емульсією хлорамфеніколу, стрептоцидною суспензією, тетрациклінової маззю та ін. При флегмонозно і гангренозний формах, крім описаного лікування, проводять розтин скупчень гною, дренування, видалення некротизованих тканин.

Велике значення мають ретельний догляд, висококалорійна молочно-рослинна дієта з великим вмістом вітамінів. Необхідно найсуворіше дотримання асептики, краще ізолювати хворого в окрему палату.

Профілактика бешихи зводиться до лікування мікротравм, ретельного дотримання правил асептики в хірургічних стаціонарах, виконання протиепідемічних заходів.

— аутодермопластику.