Специфічна ранова інфекція. Газова гангрена. Правець.

0
1

Специфічна ранова інфекція

Газова гангрена

Ускладнення ран анаеробній клостридіальній інфекції характеризується швидко розвиваються і прогресуючим некрозом тканин

з утворенням набряку, газів, важкою інтоксикацією. Анаеробну інфекцію викликає впровадження в рану спороутворюючих анаеробних мікробів (Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. hystoliticum). Класифікація газової гангрени

  • За клініко-морфологічними проявами: а) клостридиальный міозит; б) клостридиальный панікуліт (целюліт); в) змішана форма.
  • За поширеністю: а) локалізована форма; б) поширена форма.
  • III. За клінічним перебігом: а) блискавична; б) швидко прогресуючий; в) повільно прогресуюча.

    До розвитку анаеробної інфекції в рані привертають: поранення нижніх кінцівок з великим размозжением, забоєм тканин і вираженим забрудненням рани землею, шматками одягу та іншим; розлади кровообігу, зумовлені пораненням, перев’язкою магістральних судин, здавленням судин джгутом, тугою пов’язкою; чинники, що знижують загальну опірність організму: шок, анемія, переохолодження, тривале голодування, авітаміноз, вторинна травма при недостатній транспортної іммобілізації.

    Збудники газової гангрени починають розмножуватися в глибині рани при наявності некротичних тканин. Вони бурхливо виділяють екзотоксини (миотоксин, гемолизин, невротоксин та ін). Екзотоксини викликають прогресуючий некроз тканин. Різкий набряк тканин посилює розлад кровообігу, набряк всередині фасциальних футлярів сприяє ішемії і некрозу. Гемоліз крові в тканинах, розпад м’язів призводять до имбибиции клітковини, шкіри з утворенням блакитних, бронзових плям. Газоутворення є характерним, але не обов’язковою ознакою газової гангрени, воно більш постійно при наявності Cl. perfringens. Всмоктування екзотоксинів, продуктів розпаду тканин, гемолізу викликає важку інтоксикацію. Досить часто приєднується гнильний розпад тканин з-за вторинного інфікування.

    Ранніми симптомами анаеробної інфекції є неадекватна поведінка хворого (занепокоєння, збудження або, навпаки, загальмованість, адинамія), підвищення температури тіла, частий пульс, розпираючий біль у рані, болючість по ходу судинного пучка кінцівки, відчуття тиску пов’язки.

    При огляді рани можна відзначити зміну характеру ранового відокремлюваного, вибухання м’язів, набряк країв рани, появу пухирів на шкірі, сліди вдавлювання пов’язки або лігатури, накладеної на кінцівку (симптом лігатури), «врезиваніе» швів. Набрякла тканина залишається незміненою після натискання пальцем (не залишається вдавлення). На набряклість тканини вказують чітко виражені поглиблення біля кореня волосся. Набряк поширюється на сегмент кінцівки або на всю кінцівку.

    Пальпаторне визначення газу в тканинах (симптом крепітації), металевий звук при постукуванні інструментом по шкірі (симптом шпателя) або гоління волосся (симптом бритви) роблять діагноз безперечним. Освіта газу, як правило, починається з глибоких шарів тканин, в початковому періоді захворювання визначити його важко. У цих випадках може бути застосований рентгенологічний метод для визначення наявності газу в глибоких шарах тканин, за допомогою повторних досліджень можна виявити наростання газоутворення.

    Біль у рані, висока температура тіла, збільшення обсягу кінцівки — ця тріада ознак служить показанням до негайної ревізії рани, засвідчуючи про початок газової гангрени.

    Розрізняють повільно і швидко прогресуючу анаеробну інфекцію. Повільне прогресування характерно для локального, місцевого поразки. Інфекція розвивається поступово, біль мало виражена, помірна інтоксикація, навколо рани відзначається скупчення газу, ранові відокремлюване серозно-гнильне, з неприємним запахом. Такий вид локалізованої анаеробної інфекції носить назву клостридиального панникулита (целюліту).

    При швидко розвивається, бурхливо протікає газової гангрени інкубаційний період триває від кількох годин до 2 діб. Потім відбувається швидке наростання набряку кінцівки, шкіра розтягується, складки згладжуються. Шкірні покриви блідо-жовтяничні, на цьому тлі на кінцівки з’являються плями бронзового або бронзово-зеленувато-блакитного кольору. Епідерміс відшаровується у вигляді бульбашок з прозорим або каламутним вмістом (рис. 66 див. кол. вкл.). В жировій клітковині і м’язах відзначається скупчення газу. М’язи сірого кольору, вибухають з рани. Швидко наростає інтоксикація. Такий вид анаеробної інфекції називають клостридиальным некротичним миозитом. Причина такого бурхливого розвитку інфекції остаточно не з’ясована. Клостридиальный некротичний міозит зустрічається рідше, ніж клостридиальный панікуліт, і при ньому часто доводиться вдаватися до ампутації кінцівки.

    Вкрай рідко зустрічаються одночасно явища целюліту і некротичного міозиту (змішана форма).

    При огляді рани у разі гангрену визначають вибухання м’язів, які можуть бути воскоподібними, а потім набувати вигляд вареного м’яса. Рана покрита брудно-сірим нальотом. При натисканні на її краю виділяються пухирці газу. Грануляції відсутні, відокремлюване убоге, від світло-жовтого до брудно-бурого кольору, іноді желеподібне. За приєднання гнильної інфекції з’являється запах гниючих тканин.

    Зміна ексудату, зменшення його кількості, сухість тканин є несприятливою прогностичною ознакою. Збільшення кількості відокремлюваного серозного характеру вказує на стихання процесу. Поява густого гнійного відокремлюваного говорить про приєднання вторинної гнійної інфекції. Краї рани набряклі з гіперемією навколишнього шкіри свідчать про важкої вторинної гнійної інфекції.

    Підтвердити діагноз при відповідній клінічній картині допомагає бактеріоскопія мазків-відбитків рани, пофарбованих за Грамом (наявність великих грампозитивних паличок). Бактеріологічне дослідження для термінової діагностики значення не має, але з урахуванням його результатів можна коригувати специфічну терапію.

    Комплексна профілактика анаеробної інфекції ран включає заходи щодо надання попередньої медичної допомоги, попередження і лікування шоку, анемії, а також ранню первинну хірургічну обробку ран (неспецифічна профілактика). Первинна хірургічна обробка повинна включати повне висічення некротизованих тканин, розкриття кишень (при вогнепальних, размозжен — них ранах їх не вшивають). Дуже важливу роль відіграє ретельна іммобілізація кінцівки — як транспортна, так і лікувальна. Особливо велике значення ці заходи мають при масових пораненнях. У разі обширних пошкоджень або вираженого забруднення ран проводять і специфічну профілактику, з цією метою вводять полівалентний протівогангренозная сироватку. Середня профілактична доза сироватки — 30 000 АЕ (по 10 000 АЕ проти основних збудників інфекції — Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum).

    Лікування хворих з анаеробною інфекцією має починатися як можна раніше. Хворі підлягають ізоляції в бокси або окремі палати. Показана екстрена операція — широке розсічення рани, розсічення фасциальних футлярів, видалення некротизованих тканин, особливо м’язів. При залученні в процес сегмента кінцівки (стегна, гомілки) виконують лампасные розрізи: розсікають клітковину, фасцію уздовж всього сегмента. На стегні виконують п’ять-шість, на гомілці — три-чотири таких розрізу. Рани пухко тампонують марлевими тампонами з розчином пероксиду водню. У важких випадках, при необоротних змінах, вдаються до ампутації кінцівок (без накладання джгута і швів), в особливо важких випадках проводять ампутацію і широке розтин фасциальних футлярів кукси. Показанням до ампутації або экзартикуляции служать тотальне ураження всієї кінцівки, безуспішність попередніх операцій, поранення магістральних судин або обширне пошкодження кістки при вогнепальному пораненні. Рану після операції обробляють розчинами хімічних антисептичних засобів — окисників (пероксиду водню, перманганату калію). Кінцівка при наявності переломів кісток обов’язково мобілізують за допомогою скелетного витягнення, гіпсових лонгет (не застосовувати циркулярних гіпсових пов’язок!).

    Специфічне лікування починають відразу ж. Під час операції під наркозом вводять внутрішньовенно крапельно повільно (1 мл/хв) лікувальну дозу сироватки (150 000 АЕ: 50 000 АЕ проти трьох основних збудників — Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum). Сироватку розводять в 300-400 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Одночасно внутрішньом’язово ін’еціруют 5 профілактичних доз сироватки. При встановленні збудника вводять відповідну сироватку, попередньо виконавши пробу на індивідуальну чутливість до чужорідного білка: вводять внутрішньошкірно із тест-ампули 0,1 мл сироватки в розведенні 1:100. До позитивного результату проби відносять діаметр папули 10 мм і більше з гіперемією навколо. При негативної внутрішньошкірної проби вводять 0,1 мл сироватки підшкірно; якщо через 30 хв реакція відсутня, всю дозу сироватки вводять внутрішньовенно або внутрішньом’язово.

    Важливе місце в комплексному лікуванні займає дезінтоксикаційна трансфузійна терапія — до 4 л рідини на добу (полііонні розчини, кровозамінників дезинтоксикаційної дії — Повідон + Натрію хлорид + Калію хлорид + Кальцію хлорид + Магнію хлорид + Натрію гідрокарбонат; препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, — декстран [пор. мовляв. маса 30 000-40 000] та інші; розчини декстрози, білкові кровозамінників). Хворому необхідно забезпечити спокій, повноцінне харчування, симптоматичне лікування.

    З антибактеріальних препаратів застосовують антибіотики (карбопенемы, ванкоміцин), хімічні антисептики (гидроксиметилхиноксилиндиоксид), метронідазол.

    У комплексі лікувальних заходів важливе місце займає гіпербарична оксигенація — лікування в барокамері при тиску 2,5-3 атм. Вона дозволяє зменшити обсяг оперативного втручання, уникнути ранніх ампутації кінцівки. При цьому основні принципи хірургічного лікування залишаються незмінними.

    Правець

    Правець (грец. tetanus — заціпеніння, судома) — гостре інфекційне захворювання, що супроводжується тонічними і клонічними судомами.

    Клінічні прояви правця вперше описані Гіппократом, на можливість інфекційної природи захворювання вказав Н.І. Пирогов. Збудник правця — спорооразующая паличка Cl. tetani — анаероб, високочутливий до кисню. Спорова форма збудника правця широко поширена в природі, в пробах землі паличка правця виявляється в 20-100% випадків.

    Із зовнішнього середовища збудник захворювання потрапляє в організм людини при пораненнях, а також під час пологів, абортів при порушенні правил асептики. Забруднення ран землею, пилом, шматками одягу, попадання інших чужорідних тіл при будь-яких випадкових пораненнях, особливо вогнепальних, при травмах у сільськогосподарських, будівельних робочих створюють небезпеку розвитку правця. Забруднення рани і присутність у ній збудника не завжди призводять до розвитку хвороби. Так, до введення в практику специфічної профілактики правця (громадянська війна в США 1861-1865 рр., франко-прусська війна 1870-1871 рр., російсько-японська війна 1904-1905 рр.., Перша світова війна 1914-1918 рр..) правець розвивався у 2,4-8 з 1000 поранених. Після введення серопрофилактики захворюваність знизилася до 0,1-0,6 на 1000 поранених (за матеріалами Другої світової війни 1939-1945 рр..).

    Інкубаційний період при правці триває від 4 до 14 днів, але хвороба може розвиватися і пізніше.

    Для розвитку правця необхідні певні умови: вирулентный збудник, достатня кількість мікроорганізмів, наявність нежиттєздатних тканин в рані, запізніла первинна обробка рани, анемія, переохолодження, тривале знаходження джгута на кінцівці, наявність сторонніх тіл у рані, відсутність у хворого імунітету. Чим коротший інкубаційний період, тим важче протікає хвороба. Її розвиток і перебіг визначаються дією правцевого токсину, що виробляється збудником в процесі його життєдіяльності в тканинах організму. До складу токсину входить два компоненти — тетаноспазмин, викликає судоми, і тетанолизин, викликає лізис еритроцитів. Токсин поширюється по пери — та эндоневральным щілинах, просуваючись до рухових центрів спинного і довгастого мозку, другий шлях поширення токсину — гематогенний: перенесення токсину кров’ю в ЦНС.

    Причина смерті при правці — асфіксія, яка розвинулася внаслідок тонічних судом або паралічу дихального центру. Смерть може настати від зупинки серця під впливом судом, гіпоксії, асфіксії.

    Класифікація правця

  • В залежності від воріт впровадження збудника: а) ранової; б) послеожоговый; в) після відморожень; г) післяпологовий або післяабортний; д) правець новонароджених; е) криптогенний (без виявлених воріт впровадження).
  • За поширеністю: а) загальний (поширений); б) місцевий (обмежений).
  • III. За тонічного перебігом: а) гостра форма; б) підгостра форма; в) стерта форма.

    Діагностика правця має велике прогностичне значення. Класична тріада симптомів — тризм, risus sardonicus (сардонічна посмішка; рис. 67, див. кол. вкл.), опістотонус — зустрічається в пізній стадії захворювання. До початкових проявів відносяться загальні та місцеві ознаки, раніше не відзначалися у хворого: стріляючі смикають болю в рані, иррадиирующие по нервових стовбурах, печіння і поколювання в рані, підвищена місцева пітливість, в ряді випадків поява парестезії, що супроводжуються підвищенням м’язового тонусу, зміною положення кінцівки. Загальні ознаки, що спостерігаються в продромальному періоді захворювання: розбитість, нездужання, слабкість, підвищена пітливість, утруднення при ковтанні їжі. При наявності зазначених ознак необхідно цілеспрямоване дослідження з метою виявлення гіперрефлексії та ригідності м’язів. Під час перев’язки слід ретельно оглянути рану, при цьому можна помітити судомні скорочення м’язів у рані, при доторканні до рани пінцетом або марлевим кулькою з’являється м’язове посмикування. При огляді хворих з тяжкою травмою, особливо в непритомному стані, потрібно бути особливо уважним, слід визначати тонус м’язів, у тому числі жувальних (відведення нижньої щелепи), ригідність м’язів потилиці (шляхом згинання голови), м’язів глотки (за актом ковтання). Постукування пальцем по підборіддю при розкритому роті викликає різке його закривання внаслідок судомного скорочення жувальних м’язів.

    При розвиненому правці хворі скаржаться на відчуття страху, безсоння, підвищену збудливість, здригання. Характерні підвищення температури тіла, підвищена пітливість.

    Основні симптоми правця — м’язова гіпертонія, ригідність, тонічні і клонічні судоми. При низхідній формою правця ригідність починається з жувальної мускулатури, м’язів обличчя. Висхідна форма характеризується початковим появою м’язової ригідності навколо рани. Судоми, які в початковому періоді носять місцевий характер, проявляються у вигляді тризма (спазм жувальної мускулатури), дисфагії (спазму глоткової мускулатури), ригідності потиличних м’язів, спазму мускулатури особи (risus sardonicus). При прогресуванні правця судоми поширюються на м’язи тулуба, спини, живота з розвитком опистотонуса (зігнуте положення — перерозгинання тіла внаслідок тонічного скорочення м’язів спини і шиї).

    Судоми викликаються самими незначними зовнішніми подразниками — світлом, різким звуком, невеликим поштовхом. Тривалість судом — від декількох секунд до декількох хвилин, свідомість при цьому зберігається. Судоми супроводжуються вираженими болями в м’язах. Під час загальних судом відбувається зупинка дихання, яка триває весь період судом, і при тривалому нападі може наступити смерть хворого від асфіксії.

    Судоми проявляються на тлі загальних ознак інфекційного захворювання: високої температури тіла, тахікардії, підвищеній пітливості.

    Лікування. Хворого на правець поміщають в ізольовану, тиху, затемнену палату з цілодобовим наглядом для своєчасного виявлення і купірування судом, дихальних порушень. Лікування повинно бути комплексним, і починати його слід якомога раніше. Воно включає боротьбу з судомами, компенсацію дихання, дезінтоксикаційну трансфузійної терапію, специфічну антибактеріальну і антитоксичну терапію.

    При місцевих судомах застосовують транквілізатори (наприклад, діазепам), нейролептики (хлорпромазин, дроперидол) і ін. У важких випадках при загальних судомах використовують м’язові релаксанти у поєднанні з барбітуратами або діазепамом. Антидеполяризующие релаксанти вводять у початковій дозі 0,5 мг/кг, а потім застосовують підтримуючі дози препарату. Введення релаксантів обов’язково передбачає проведення ШВЛ через трахеостому протягом 7 — 10 діб, а у важких випадках — до 30 діб і більше (до припинення судом). М’язові релаксанти і ШВЛ показані при короткому початковому періоді правця, швидкому прогресуванні судом, неефективності нейроплегіческіх коштів і барбітуратів, недостатності дихання, аспіраційної пневмонії. У комплексному лікуванні використовують гіпербаричну оксигенацію (лікування в барокамері).

    Специфічну терапію слід починати якомога раніше, поки токсин циркулює в крові (через 2-3 доби він зникає з крові та проникає в нервові клітини, стаючи недоступним для антитоксину).

    Добова лікувальна доза протиправцевої сироватки— 100 000- 150 000 ME, курсова — 200 000-350 000 ME. Половину добової дози розводять ізотонічним розчином натрію хлориду 1:10 і вводять внутрішньовенно крапельно, іншу половину застосовують внутрішньом’язово одномоментно. Протиправцевий γ-глобулін вводять внутрішньом’язово в дозі 20 000- 50 000 МО на курс лікування (початкова доза — 10 000 МО, потім щодня — по 5000 МО). У дітей курсова доза дорівнює 3000-6000 ME. Правцевий анатоксин вводять внутрішньом’язово — по 0,5 мл тричі з інтервалом 5 днів.

    Трансфузійної дезінтоксикаційну терапію проводять з використанням кровозамінників дезинтоксикаційної дії, електролітних розчинів, розчинів декстрози. При ацидозі застосовують розчини гідрокарбонату натрію, трометамола.

    При неможливості годування хворого призначають парентеральне харчування (див. главу 7) — з розрахунку 2000-2500 ккал/добу.

    З метою профілактики і лікування гнійних ускладнень (наприклад, нагноєння ран, гнійний трахеобронхіт, пневмонія та ін) використовують антибіотики широкого спектру дії.

    У терміновому порядку проводять обстеження рани, що є вхідними воротами інфекції. Шви знімають, розводять краї рани і промивають її розчином пероксиду водню. При наявності великих некрозів, сторонніх тіл проводять повторну хірургічну обробку рани, розкривають гнійні затекло, абсцеси і дренують рану. Якщо до моменту розвитку правця вона зажила, то рубець січуть в межах здорових тканин, ретельно видаляють дрібні сторонні тіла. Рану не ушивають.

    Специфічна профілактика правця може бути планової та екстреної. Для створення активного імунітету застосовують адсорбований правцевий анатоксин. Планову профілактику проводять військовослужбовцям, механізаторам, будівельникам: 0,5 мл анатоксину вводять двічі з інтервалом 1 міс, через рік проводять ревакцинацію — 0,5 мл анатоксину, повторні ревакцинації здійснюють через 5 років. Для імунізації дітей до 12 років застосовують комплексну вакцину — адсорбированную коклюшно-дифтерійно-столбнячную (АКДП).

    Екстрена профілактика різна у щеплених і нещеплених. Щепленим одноразово вводять 0,5 мл анатоксину, нещепленим — 1 мл анатоксину і 3000 АЕ протиправцевої сироватки або 450-600 АЕ противостолбнячного γ-глобуліну, через 1 міс — 0,5 мл анатоксину і для створення міцного імунітету через рік — ще 0,5 мл анатоксину.

     

    ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

    Please enter your comment!
    Please enter your name here