Термічні ураження

Опіки

Опік (combustio) — пошкодження тканин, викликане впливом термічної, хімічної, електричної, променевої енергії.

Розрізняють термічні, хімічні, променеві, електричні опіки. Серед хірургічних хвороб опіки складають 2%, причому найбільша частина припадає на частку термічних.

Класифікація опіків

  • Залежно від причини виникнення: а) термічні; б) хімічні; в) електричні; г) променеві.
  • З урахуванням глибини ураження:
  • I ступінь — ураження епідермісу;

    II ступінь — ураження епітелію до паросткового шару;

    III ступінь — ураження дерми;

    ІІІа — некроз епітелію і частково паросткової зони із збереженням волосяних цибулин, сальних та потових залоз;

    III — некроз усієї товщі дерми, паросткового шару, частково підшкірної клітковини;

    IV ступінь — некроз усієї товщі шкіри і глубжележащих тканин.

    Патогенез

    В основі пошкодження тканин при опіках лежить перегрівання, обумовлене впливом полум’я, пара, окропу, розпеченого металу і т. д. Ступінь перегрівання залежить від температури травмуючого агента і часу його впливу. Так, займання бензину, яке триває долі секунди, призводить до перегрівання тканин протягом часток хвилини, дія гарячої пари протягом 20 с — до перегрівання їх протягом 3 хв. Якщо перегрівання тканин відбувається при температурі нижче 58 °С, настає вологий некроз тканин, при більш високій температурі (вище 65 °С) — коагуляційний некроз.

    Термічні опіки шкіри з’являються при дії термічних факторів та залежать від його тривалості. Так, тривалий вплив термічних агентів з більш низькою температурою викликає такі ж ушкодження, що і короткочасна дія термічних агентів високої температури. Опік можливий при тривалому контакті тканин з термічним агентом невисоких температур. Так, дія температури 42 °С протягом 6 год призводить до некрозу шкіри. Подібна ситуація можлива при обкладывании грілками хворих, що знаходяться в несвідомому стані. Термічний агент, температура якої 50 °С, через 3 хв може викликати некроз шкіри. Ця температура вважається порогової для епідермісу, лейкоцити і остеобласти гинуть при температурі 44 – 46 °С. Тяжкість опіку залежить від площі та глибини ураження.

    Оцінка площі ураження

    Правильна оцінка сприяє раціональному вибору методу лікування. З відомих численних схем і розрахунків практичне значення мають наступні.

  • Правило «дев’яток» (рис. 92). Згідно з цим правилом, площа окремих областей тіла дорівнює або кратна 9: голова і шия — 9%, верхня кінцівка — 9%, передня поверхня тулуба — 18%, задня поверхня тулуба — 18%, нижня кінцівка — 18% (стегно — 9%, гомілка і стопа — 9%), зовнішні статеві органи — 1%.
  • Правило «долоні», яке застосовується при обмежених опіках, особливо розташованих у різних ділянках тіла, для визначення площі глибокого ураження на тлі поверхневих опіків. Розмір долоні дорослої людини складає 1% всієї поверхні шкіри.
  • Правила «дев’яток» і «долоні» дають орієнтовну інформацію про площі опіку. Більш точно її визначають методами, заснованими на безпосередньому вимірюванні площі (контури опіку відзначають на прикладається до нього стерильної прозорій плівці, яку накладають на сітку з відомою площею, наприклад на міліметровий папір). Цей метод дозволяє отримати дані про абсолютну площі опіку.
  • Можна користуватися спеціальними таблицями площ (у см2) окремих частин тіла: обличчя — 500 (3,1%), волосиста частина голови — 480 (3,0%), груди і живіт — 2990 (18,0%), кисть — 360 (2,25%), спина — 2560 (16,0%) і т. д.
  • Глибина опіку

    Поділяють опіки поверхневі (I, II, III а ступеня) і глибокі (ІІІб і IV ступеня). Насамперед, це обумовлено можливістю відновлення шкірного покриву при поверхневих опіках шляхом самостійної епітелізації. Зазвичай зустрічається поєднання поверхневих і глибоких опіків, тому важливо якомога раніше визначити глибину ураження (рис. 93): I ступінь — гіперемія шкіри; II ступінь — відшарування епідермісу з утворенням пухирів; ІІІа ступінь — омертвіння поверхневих шарів шкіри із збереженням волосяних цибулин, потових і сальних залоз; III б ступінь — загибель усієї дерми; IV ступінь — некроз шкіри і розташованих під нею тканин.

    У перші години і дні після травми важко встановити глибину ураження. У ранньому періоді (перші 2 доби) глибину опіку можна визначити за больової чутливості: уколи голкою, епіляція волосся, обробка опіку 96% спиртом. При поверхневих опіках (I, II, III а ступеня) больова чутливість збережена, при глибоких (III б, IV) — відсутня. При глибоких опіках кінцівок виникає набряк неуражених нижчих відділів. Уточнити глибину ураження в перші дні після травми можна методом інфрачервоної термографії: область глибокого опіку характеризується зниженням тепловіддачі. Точно діагностувати глибину ураження можна на 7-14-й день після травми, коли формується некроз шкіри.

    Прогнозування тяжкості опіку

    У дорослих орієнтовно має значення правило «сотні» (вік + загальна площа опіку у відсотках): до 60 — прогноз сприятливий, 61-80 — відносно сприятливий, 81-100 — сумнівний, 101 і більше — несприятливий.

    Більш точним є індекс Франка. При його обчисленні враховують площу і глибину ураження. Індекс Франка заснований на припущенні, що глибокий опік втричі обтяжує стан хворого порівняно з поверхневим опіком, тому якщо 1% поверхневого опіку прирівнюється до 1 од., то глибокий опік — до 3 од. Сума показників поверхневого і глибокого опіків складає індекс Франка. Прогноз опіку сприятливий, якщо індекс Франка менше 30 од., відносно сприятливий — 30-60 од., сумнівний — 61-90 од., несприятливий — понад 90 од.

    Опікова хвороба

    Опікова хвороба — комплекс клінічних симптомів, які розвиваються внаслідок термічного пошкодження шкіри і підлеглих тканин. Опікова хвороба розвивається при поверхневих опіках (II-Ша ступеня) площею більше 15% поверхні тіла і глибоких — більше 10%.

    У перебігу опікової хвороби виділяють чотири періоди:

    I — опіковий шок;

    II — гостра опікова токсемія;

    III — септикотоксемія;

    IV — реконвалесценція.

    Опіковий шок

    Особливостями патогенезу опікового шоку є плазмопотеря (провідний патогенетичний фактор), розлад мікроциркуляції внаслідок накопичення в області опіку вазоактивних речовин (гістаміну, серотоніну), згущення крові. Відмітні ознаки опікового шоку — вираженість еректильної фази, тривалість перебігу, наявність олігурії. Шок характеризується своєрідною клінічною картиною: в перші години після травми хворий збуджений, неадекватно оцінює свій стан, потім збудження змінюється загальмованістю і адинамією, розвивається гіповолемія, ступінь якої залежить від тяжкості опіку і плазмопотери. При більш глибоких опіках ОЦК зменшується внаслідок як плазмопотери і депонування крові, так і її гемолізу. Для клінічної картини опікового шоку характерні блідість шкірних покривів, зменшення виділення сечі, аж до анурії, спрага, нудота. Зміна АТ виникає тільки при важких ступенях опікового шоку, тим не менш нормальний рівень не служить показником сприятливого прогнозу, оскільки обумовлений особливостями гемодинаміки при опіковому шоці. Тривалість опікового шоку становить від 2 до 72 год і залежить від ступеня гемодинамічних порушень. Зі стабілізацією гемодинаміки настає наступний період опікової хвороби.

    Гостра опікова токсемія

    Гостра опікова токсемія, триває 7-8 днів і починається зазвичай підвищенням температури тіла. Повернення рідини в судинне русло, а разом з нею і токсичних речовин веде, з одного боку, до відновлення гемодинамічних показників, а з іншого — до вираженої інтоксикації, про що свідчать тахікардія, глухість тонів серця, анемія, гіпо – і диспротеїнемія, порушення функцій печінки та нирок, підвищення температури тіла.

    Септикотоксемія

    Септикотоксемія характеризується розвитком інфекції, умовно цей період починається з 10-х діб. Збудниками інфекційного процесу є стафілокок, синьогнійна паличка, протей, кишкова паличка. При глибоких і великих опіках нагноєння опікової рани можливо вже в період токсемії. Відторгнення опікового струпа починається з 7-10-го дня, в цей час найбільш яскраво проявляються розквіт інфекції і різні гнійно-септичні ускладнення (пневмонія, пролежні, сепсис тощо). Повне відновлення шкірного покриву свідчить про закінчення періоду септикотоксемії. При глибоких і великих опіках цей період супроводжується опіковим виснаженням, ознаками якого у важких випадках є зменшення маси тіла, сухість і блідість шкіри, різка атрофія м’язів, пролежні, контрактура суглобів.

    Період реконвалесценції

    Період реконвалесценції характеризується нормалізацією функцій органів і систем, порушених протягом перших трьох періодів захворювання. Однак порушення функцій серця, печінки, нирок та інших органів можуть спостерігатися і через 2-4 роки після травми, тому все що перенесли опікову хворобу повинні постійно перебувати на диспансерному обліку.

    Опік дихальних шляхів

    При вдиханні гарячих газоподібних речовин, розпеченого повітря можливий термічний опік дихальних шляхів. Осиплість голосу, почервоніння слизової оболонки рота з білими нальотами і слідами кіптяви вказують на опіки дихальних шляхів.

    Лікування

    Перша допомога

    Перша допомога при опіковій травмі повинна бути спрямована на усунення термічного агента (полум’я) і охолодження обпалених ділянок. Охолодження досягається застосуванням холодної води, міхурів з льодом, снігу протягом не менше 10-15 хв. Після зменшення болю накладають асептичну пов’язку, дають метамізол натрію, теплий чай, мінеральну воду. Хворих тепло укутують. Застосування лікувальних пов’язок на етапах першої допомоги протипоказано.

    Перед транспортуванням хворим вводять знеболюючі засоби, нейролептики, антигістамінні препарати. Тривалість транспортування не повинна перевищувати 1 год. При більш тривалому транспортуванні необхідні внутрішньовенне введення кровозамінників і електролітних розчинів, оксигенотерапія та наркоз (динитроген оксид), рясне лужне питво, уведення серцево-судинних засобів.

    Місцеве лікування опіків

    Для місцевого лікування опікових ран використовують два методи-закритий і відкритий. Спочатку проводять первинний туалет опікової рани. Тампонами, змоченими 0,25% розчином аміаку, 3-4% розчином борної кислоти або теплою мильною водою, відмивають від забруднення шкіру навколо опіку, після чого її обробляють спиртом. Видаляють шматки одягу, сторонні тіла, що відшарувалася епідерміс. Великі пухирі надрізають і випускають їх вміст, дрібні частіше не розкривають. Відкладення фібрину не видаляють, оскільки під ними відбувається загоєння рани. Дуже забруднені ділянки опікової поверхні очищають за допомогою 3% розчину пероксиду водню. Опікову поверхню висушують стерильними серветками.

    Як правило, первинний туалет опікової рани виконують після попереднього введення під шкіру 1-2 мл 1% розчину тримепередина або морфіну.

    Закритий метод лікування під пов’язкою) є більш поширеним і має ряд переваг: з його допомогою ізолюють обпалену поверхню, створюють оптимальні умови для місцевого медикаментозного лікування опікових ран, забезпечують більш активну поведінку хворих при значних опіках і їх транспортування. Недоліками його є трудомісткість, велика витрата перев’язувального матеріалу і болючість перев’язок.

    Усіх цих недоліків позбавлений відкритий метод лікування. При ньому прискорюється формування на обпаленої поверхні щільного струпа під впливом висушують дії повітря, УФ-опромінення або змазування речовинами, що викликають коагуляцію білків. Однак при цьому методі лікування може догляд за потерпілими з великими глибокими опіками, виникає необхідність у спеціальному обладнанні (камерах, спеціальних каркасах з електричними лампочками), є підвищена небезпека внутрішньолікарняної інфекції та ін.

    Кожен з методів має певні свідчення, тому їх не слід протиставляти, а раціонально поєднувати.

    Поверхневі опіки II та ІІІа ступеня при відкритому методі лікування гояться самостійно. Цей метод слід застосовувати при опіках обличчя, статевих органів, промежини. Опікову рану при відкритому способі лікування 3-4 рази на добу змазують маззю, яка містить антибіотики (5 – 10% емульсією хлорамфеніколу) або антисептичні засоби (0,5% нитрофураловой маззю). При розвитку нагноєння доцільно накладення пов’язок. При виявленні глибоких опіків і утворення гранулюючих ран від відкритого методу лікування також краще перейти до закритого.

    В даний час з успіхом застосовують мафенид у вигляді 5% водного розчину або 10% мазі, особливо у випадках, коли мікрофлора опікових ран нечутлива до антибіотиків. Отримують поширення препарати, що містять срібло, та сульфаніламіди на негидрофильной основі (сульфадіазін). Вони мають виражену антибактеріальну дію, сприяють епітелізації в оптимальні терміни.

    При сприятливому перебігу опіки II ступеня самостійно епітелізіруются протягом 7-12 днів, Ша ступеня — до кінця 3-4-й тижні після опіку.

    При глибоких опіках формування струпа триває 3-7 днів, за типом вологого або коагуляційного (сухого) некрозу. В першому випадку зазначаються поширення некрозу, виражений нагноительной процес, інтоксикація. Відторгнення сухого опікового струпа починається з 7-10-х діб з утворенням грануляційного валу і закінчується до 4-5-му тижні. Поетапно опіковий струп відокремлюють від підлягаючих тканин і видаляють. При глибоких опіках в перші 7-10 днів основним завданням є створення сухого опікового струпа шляхом підсушування опікової поверхні лампою солюкс, застосування УФ-опромінення, обробки 1-5% розчином перманганату калію. Для прискорення відторгнення струпа застосовують хімічну некректомія, протеолітичні ферменти, 40-50% саліцилову або бензойну кислоту.

    Хірургічне лікування опіків

    Хірургічне лікування складається з ряду операцій: некротомии і некректомія, аутодермопластики, ампутації кінцівки і відновно-реконструктивних операцій.

    Некректомія виробляють при глибоких опіках, здійснюють її в можливо більш ранні терміни (1-3 добу), але після виведення хворого із стану шоку. Великі некректомія краще робити на 4-7-му добу, у більш пізні терміни велика небезпека генералізації інфекції. Одномоментно некректомія не повинна перевищувати 25-30% поверхні тіла.

    Показання для ранньої некректомія:

    1) глибокі опіки 10-20% тіла, коли можна одномоментно виконати аутодермопластику;

    2) опіки китиці, коли необхідно попередити утворення грубих рубців, що порушують функціонування кисті;

    3) похилий вік хворих (для попередження розвитку інфекції і більш швидкої активізації хворих).

    Аутодермопластика

    — єдиний спосіб лікування глибоких опіків (ІІІб-IV ступеня). Для аутодермопластики використовують розщеплений клапоть шкіри (дерматомний пластику), полнослойный клапоть шкіри, клапоть на живильної судинної ніжці, мігруючим стеблом (по Філатову). Трансплантат (товщиною 0,2-0,4 мм) беруть з поверхні здорової шкіри, краще з симетричних сторін, з допомогою дерматома. Аутодермопластику проводять під місцевою або загальною анестезією.

    З метою закриття опікової поверхні при глибоких опіках використовують культивовані аутофибробласты або фібробласти плоду людини. Метод стимулює регенерацію шкіри, що особливо виражено при збережених елементах паросткової зони шкіри (опіки III б ступеня). Пересадку культивованих фібробластів поєднують з аутодермопластикой розщепленим сітчастим клаптем.

    Загальні принципи лікування і реанімації

    Лікування обпечених у стані шоку починають при наданні першої допомоги і продовжують в стаціонарі. На догоспітальному етапі необхідно забезпечити: 1) спокій, накладення пов’язок; 2) введення анальгетиків і антигістамінних препаратів, під час транспортування при великих опіках — введення фентанілу і дроперидола, інгаляцію наркотичних засобів в поєднанні з киснем; 3) боротьбу з загальним охолодженням (укутування, тепле пиття, грілки); 4) компенсацію плазмопотери (прийом лужних розчинів, парентеральне введення рідин).

    В стаціонарі хворого поміщають в протишокову палату. Основне завдання — відновлення показників гемодинаміки та заповнення втрати рідини: 1) призначення анальгетиків, введення антигістамінних препаратів (дифенгідраміну, хлоропіраміну, прометазину), призначення фентанілу і дроперидола; 2) поліпшення діяльності серця (серцеві глікозиди); 3) поліпшення мікроциркуляції (призначення аминофиллина, внутрішньовенне введення дроперидола і 0,25% розчину прокаїну); 4) застосування при восполненном обсязі рідини у важких випадках шоку гідрокортизону (125-250 мг) або преднізолону (60-90 мг); 5) інгаляції кисню; 6) нормалізація функцій нирок (манітол, фуросемід — у легких випадках, внутрішньовенне введення 20% розчину сорбітолу — у важких); 7) раннє призначення бактеріофага, стафілококового анатоксину; 8) інфузійно-трансфузионное лікування: введення препаратів плазми крові (нативної та сухої плазми, альбуміну, протеїну, фібрину), засобів, що нормалізують гемодинаміку (декстрану [пор. мовляв. маса 50 000-70 000], желатину, декстрану [пор. мовляв. маса 30 000-40 000]), препаратів дезинтоксикаційної дії (Повідон + Натрію хлорид + Калію хлорид + Кальцію хлорид + Магнію хлорид + Натрію гідрокарбонат), водно-сольових розчинів (10% розчину декстрози, Натрію ацетат + Натрію хлорид + Калію хлорид, Натрію ацетат + Натрію хлорид).

    При опіку загальною площею більше 10% поверхні тіла можливий розвиток опікового шоку. Якщо він не настав, то все одно слід проводити профілактичні заходи, застосовувати лікувальні засоби (знеболювання, заповнення плазмопотери, застосування протишокових кровозамінників).

    Слід враховувати, що найбільша втрата рідини відбувається в перші 8-12 год і триває близько 2 діб. При великих опіках добова втрата плазми досягає 6-8 л, білка — 70-80 г і більше.

    Існують різні формули для розрахунку обсягу рідини, що вводиться, основні положення яких можна звести до наступного: 1) обсяг трансфузійних засобів не повинен перевищувати 10% маси тіла хворого; 2) в перші 8 год після отримання опіку вводять одну другу або дві третини добового об’єму рідини; 3) на 2-е і 3-й добу обсяг введеної рідини становить не більше 5% маси тіла хворого.

    Практичне значення має формула Брока: 1 мл χ маса тіла χ площа ураження (I ступінь не враховується) + 2000 мл 5% розчину декстрози.

    Ефективність лікування контролюють на підставі клінічних даних, показників гемоглобіну, гематокриту, істотне значення має порівняння показників ЦВТ і погодинного діурезу.

    Антибактеріальна терапія

    Антибактеріальна терапія — обов’язковий компонент лікування опіків. Для місцевого лікування застосовують різні антисептики, антибіотики, які входять до складу мазей, при формуванні струпа — розчини перманганату калію. Для загальної антибактеріальної терапії використовують антибіотики широкого спектру дії.

    Імунотерапія передбачає застосування гіперімунної плазми (противостафилококковой, антисинегнойной), специфічних гамма-глобулінів (протівостафілококковий), полиглобулинов (імуноглобулін людський нормальний [IgG + IgA + IgM], імуноглобулін людський нормальний).

    Антибактеріальну та імунотерапію починають як можна раніше, тобто використовують ці методи як профілактичні, спрямовані на попередження інфекційних ускладнень. Антибіотики призначають усім хворим з глибокими опіками понад 10% поверхні тіла, починаючи з першого дня лікування.

    Екстрена специфічна профілактика правця при опіках є обов’язковою і проводиться за загальними принципами (див. Рани).