Відмороження

Під впливом низьких температур можливо місцеве охолодження (відмороження) і загальне охолодження (замерзання).

Відмороження — це місцеве ураження холодом шкіри і глубжележащих тканин.

Класифікація відморожень

1) За глибиною ураження:

I ступінь — розлад кровообігу з розвитком реактивного запалення;

II ступінь — ушкодження епітелію до паросткового шару;

III ступінь — некроз усієї товщі шкіри і частково підшкірної клітковини;

IV ступінь — некроз шкіри і глубжележащих тканин.

2) За періодами течії: а) дореактівний (прихований); б) реактивний.

Патогенез та клінічна картина

Поразка тканин обумовлено не безпосереднім впливом холоду, а розладами кровообігу: спазмом, в реактивному періоді — парезом судин (капілярів, дрібних артерій), уповільненням кровотоку, стазом формених елементів крові, тромбоутвореннями. У подальшому приєднуються морфологічні зміни в стінці судин: набухання ендотелію, плазматическое просочування ендотеліальних структур, утворення некрозу, а потім сполучної тканини, облітерація судин.

Таким чином, некроз тканин при відмороженнях є вторинним, розвиток його продовжується в реактивну фазу відмороження. Зміни в судинах внаслідок перенесеного відмороження створюють фон для розвитку облітеруючих захворювань, трофічних порушень.

Найчастіше (95%) відмороження зазнають кінцівки, так як при охолодженні в них швидше порушується кровообіг.

У перебігу відморожень розрізняють два періоди: дореактівний (прихований) і реактивний. Дореактівний період, або період гіпотермії, триває від кількох годин до доби — до початку зігрівання і відновлення кровообігу. Реактивний період починається з моменту зігрівання ураженого органу і відновлення кровообігу. Розрізняють ранній і пізній реактивний період: ранній триває 12 год від початку відігрівання і характеризується порушенням мікроциркуляції, змінами в стінці судин, гіперкоагуляції, утворенням тромбу; пізній настає слідом за ним і характеризується розвитком некротичних змін і інфекційних ускладнень. Для нього характерні інтоксикація, анемія, гіпопротеїнемія.

За глибиною ураження розрізняють чотири ступені відмороження: I і II ступеня — поверхневі відмороження, III і IV — глибокі. При відмороженні I ступеня відзначається розлад кровообігу без некротичних змін тканин. Повне одужання наступає до 5-7-го дня. Відмороження II ступеня характеризується пошкодженням поверхневого шару шкіри, при цьому паростковий шар не пошкоджений. Зруйновані елементи шкіри через 1-2 тиж відновлюються. При III ступені відмороження некрозу піддається вся товща шкіри, зона некрозу розташовується в підшкірній клітковині. Регенерація шкіри неможлива, після відторгнення струпа розвивається грануляційна тканина з подальшим утворенням рубцевої тканини, якщо не проводилася пересадка шкіри для закриття дефекту. При IV ступеню некрозу піддаються не тільки шкіра, але і глибше розташовані тканини, межа некрозу на глибині проходить на рівні кісток і суглобів. Розвивається суха або волога гангрена ураженого органа, частіше — дистальних відділів кінцівок (стоп і кистей).

При обстеженні хворого необхідно з’ясувати скарги, анамнез захворювання, умови, при яких відбулося відмороження (температура повітря, вологість, вітер, тривалість перебування потерпілого на холоді, обсяг і характер надання першої допомоги).

Надзвичайно важливо встановити наявність факторів, що знижують загальну опірність організму до дії холоду (виснаження, перевтома, крововтрата, шок, авітамінози, алкогольне сп’яніння), так і місцеву стійкість тканин (облітеруючі захворювання судин, порушення іннервації, трофічні розлади в тканинах, раніше перенесені відмороження).

У дореактівний період хворі спочатку відзначають появу парестезії в області охолодженої частини тіла, а потім приєднується відчуття оніміння. Біль виникає не завжди. Шкіра в області відмороження найчастіше бліда, рідше ціанотична, на дотик холодна, чутливість її знижена або втрачена повністю. Визначити ступінь відмороження в цей період не можна — можна лише при відсутності чутливості припустити важку ступінь відмороження.

При зігріванні кінцівки по мірі відновлення кровообігу настає реактивний період. В області відмороження з’являються поколювання, печіння, свербіж і біль (при глибоких відмороженнях біль не посилюється), кінцівки теплішають. Шкіра стає червоною, а при глибоких відмороженнях — ціанотичний, з мармуровим відтінком або вираженою гіперемією. У міру зігрівання з’являється набряк тканин, більш виражений він при глибокому відмороженні.

Встановити поширеність і ступінь відмороження можна лише при розвитку всіх ознак, тобто через кілька днів.

При відмороженні I ступеня хворі скаржаться на появу болю, іноді пекучої і нестерпним в період відігрівання. Блідість шкіри у міру відігрівання змінюється гіперемією, шкіра тепла на дотик, набряк тканин незначний, обмежений зоною поразки і не наростає. Всі види чутливості і рухів в суглобах кистей і стоп збережені.

При відмороженні II ступеня хворі скаржаться на свербіж шкіри, печіння, напруження тканин, які зберігаються кілька днів. Характерна ознака — утворення пухирів; частіше вони з’являються у перші добу, іноді на 2-й, рідко — на 3-5-й день. Бульбашки наповнені прозорим вмістом, при їх розтині визначається рожева або червона поверхня сосочкового шару шкіри, іноді покрита фібрином (рис. 94 див. кол. вкл.). Дотик до оголеного шару дна міхура викликає больову реакцію. Набряк шкіри виходить за зону ураження.

При відмороженні III ступеня спостерігається більш значна та тривала біль, в анамнезі — тривала дія низької температури. У реактивному періоді шкіра багрово-синюшного кольору, холодна на дотик. Бульбашки утворюються рідко, наповнені геморагічним вмістом. У першу ж добу і навіть години розвивається виражений набряк, що поширюється за межі ураження шкіри. Усі види чутливості втрачені. При видаленні бульбашок оголюється їх дно синьо-багряного кольору, нечувствительное до уколів і подразнюючій дії марлевого кульки, змоченого спиртом. В подальшому розвивається сухий чи вологий некроз шкіри, після відторгнення з’являється грануляційна тканина.

Відмороження IV ступеня в перші години і дні мало чим відрізняється від відмороження III ступеня. Уражену ділянку шкіри блідий або синюшний. Усі види чутливості втрачені, кінцівку холодна на дотик. Бульбашки з’являються в перші години, вони в’ялі, наповнені геморагічним вмістом темного кольору. Швидко розвивається набряк кінцівки — через 1-2 або кілька годин після її зігрівання. Набряк займає значно більшу площу, ніж зона некрозу: при відмороженні пальців він поширюється на всю кисть або стопу, при ураженні кисті або стопи — на всю гомілку або передпліччя. В подальшому розвивається суха або волога гангрена (рис. 95 див. кол. вкл.). У перші дні завжди важко за зовнішнім виглядом розрізнити ураження III і IV ступеня. Через тиждень спадає набряк і утворюється демаркаційна лінія — відмежування некротизованих тканин від здорових.

В результаті тривалого повторного (при чергуванні охолодження і відігрівання) охолодження ніг при температурі від 0 до +10 °С при високій вологості розвивається особливий вид місцевої холодової травми — «траншейне стопа». Тривалість охолодження становить зазвичай кілька днів, після чого через кілька днів виникають ниючі болі в ногах, печіння, відчуття здерев’яніння.

При огляді стопи бліді, набряклі, холодні на дотик. Характерна втрата всіх видів чутливості. Потім виникають пухирі з геморагічним вмістом, дном яких є ділянки некротизованного сосочкового шару шкіри. Відзначаються виражені ознаки інтоксикації: висока температура тіла, тахікардія, слабкість. Часто приєднується сепсис.

Перша допомога

Потерпілого слід якомога швидше доставити в приміщення. Найбільш часто (у 45% випадків) відмороження зазнають нижні або верхні кінцівки. Їх поміщають в ножну або ручну ванну з водою температури 18-20 °С і протягом 20-30 хв підвищують її до 39-40 °С, одночасно обережно проводячи масаж кінцівок від периферії до центру руками або намиленою губкою, мочалкою. Через 30-40 хв зігрівання і масажу шкіра стає теплою і рожевої. Кінцівку висушують, шкіру обробляють 70% спиртом і накладають асептичну пов’язку: утеплюють товстим шаром сірої вати, яку фіксують бинтом. Потерпілого укладають у постіль, надавши піднесене положення кінцівки, дають гаряче пиття (чай, кава), трохи алкоголю.

При відмороженні вушних раковин, носа, щік їх розтирають теплою рукою або м’якою тканиною до почервоніння. Потім протирають 70% спиртом і змащують стерильним вазеліновим маслом. Ні в якому разі не можна застосовувати розтирання снігом, так як це призводить до ще більшого охолодження, а кристалики льоду пошкоджують шкіру, в результаті чого може відбутися інфікування і розвиток пики.

У випадках, коли неможливо провести активне зігрівання постраждалої частини тіла, застосовують теплоізолюючу пов’язку, яка попереджає тепловтрату і подальше охолодження ураженої області. На уражену частину тіла накладають стерильні серветки, поверх них — тільки шар вати (краще сіркою), який фіксують бинтом. Для теплоізоляції можуть використовуватися вовняні ковдри, хутряні речі. Для відновлення кровообігу з допомогою теплоізолюючої пов’язки потрібно 5-6 год, при активному зігріванні — 40-60 хв.

Для зігрівання кінцівки в польових умовах використовують такі джерела тепла, як багаття, грілки. Уражену кисть можна помістити в пахвову область, на живіт, між стегнами потерпілого або надає допомогу. У всіх випадках надання першої допомоги слід збільшити теплоутворення і зменшити тепловіддачу за рахунок зігрівання потерпілого, гарячого пиття, введення спазмолітичних засобів.

Своєчасна і правильно проведена допомогу в дореактивном періоді дозволяє уникнути первинного некрозу тканин.

Лікування

Передбачають відновлення порушеного кровообігу, терапію місцевих уражень, профілактику і лікування інфекційних ускладнень. Застосовують консервативні та оперативні методи лікування.

Консервативне лікування

Основне місце в консервативному лікуванні займає інфузійна терапія. Інфузійно-трансфузійні середовища застосовують з урахуванням періоду поразки. У дореактівний період (період гіпотермії), що супроводжується стійким спазмом судин, підвищенням в’язкості крові та агрегацією формених елементів крові, застосовують внутриартериальные і внутрішньовенні інфузії препаратів, що нормалізують обмінні процеси: декстран [пор. мовляв. маса 30 000-40 000], Декстран [пор. мовляв. маса 30 000-50 000] + Манітол + Натрію хлорид; спазмолітичні засоби: 2% розчин папаверину — 2 мл, 1% розчин нікотинової кислоти — 2 мл в суміші з 10 мл 0,25% розчину прокаїну (внутрішньоартеріально). Для профілактики тромбозу вводять гепарин натрію в дозі 20 000-30 000 ОД. Цю терапію продовжують і в ранньому реактивному періоді — перші 12 год після відігрівання кінцівки. При ранній інтоксикації до складу инфузируемых середовищ включають кровозамінників дезинтоксикаційної дії (Повідон + Натрію хлорид + Калію хлорид + Кальцію хлорид + Магнію хлорид + Натрію гідрокарбонат), кристалоїдні розчини. Крім внутрішньоартеріальної і внутрішньовенної інфузії гепарину натрію, вводять підшкірно по 5000 ОД кожні 6 ч.

У пізньому реактивному періоді у зв’язку з розвитком некрозів, інтоксикацією, приєднанням інфекційних ускладнень застосовують дезінтоксикаційні засоби, компоненти крові, імунологічні препарати, суміші для парентерального харчування, з антибактеріальних засобів — антибіотики, бактеріофаги, хімічні антисептики.

Місцеве лікування відморожень починають з первинного туалету. Знімають пов’язку, обробляють шкіру спиртом і накладають мазевую пов’язку з антисептичним засобом, наприклад з емульсією хлорамфеніколу.

При відмороженнях I і II ступеня лікування консервативне, воно полягає у зміні пов’язок через кожні 2-3 дні. Виниклі при відмороженні II ступеня пухирі можна підрізати біля основи, а при нагноєнні — видалити вміст міхура і відшарувалася епідерміс. Після видалення бульбашок накладають пов’язку з антисептичним препаратом.

При відмороженнях III ступеня лікування в основному консервативне, воно полягає у зміні пов’язок з антисептичними засобами, протеолітичними ферментами. Після очищення рани від некротичних тканин при невеликих її розмірах застосовують мазеві пов’язки для прискорення рубцювання. При великих ранах вдаються до пересадки шкіри.

При відмороженнях IV ступеня консервативне лікування (антисептичні засоби для профілактики інфікування ран) є етапом підготовки до хірургічного лікування.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування при відмороженнях направлено на висічення некротичних тканин та заміщення дефекту власними тканинами. Застосовують некротомию — розсічення некротизованих тканин у строки до 3 діб, некректомія: ранню (у першу добу) — при гангрені і загрози сепсису, відстрочену — через 15-30 днів після травми; ампутацію кінцівки — видалення ураженого сегмента проксимальніше демаркаційної лінії; відновлювальні та реконструктивні операції — пересадку шкіри на гранулирующие рани, поліпшення функцій кукси, усунення косметичних дефектів.

Місцеве лікування відморожень IV ступеня проводять поетапно: некротомия, некректомія та ампутація. Некротомию виконують до кінця першого тижня: розсікають некротизовані тканини до кістки. Знеболювання не потрібно, так як чутливість втрачена. Утворилися рани лікують за принципом лікування гнійних ран, застосовують антисептичні засоби, протеолітичні ферменти. Після некротомии стан хворих поліпшується, так як зменшується інтоксикація, набряк навколишніх тканин, гіперемія шкіри, чітко визначається демаркаційна лінія. Через 7-10 днів після некротомии виконують некректомія: січуть некротизовані тканини в межах омертвіння, на 1-2 см дистальніше демаркаційної лінії. Через 2-3 тиж. після некректомія виконують ампутацію кінцівки у функціонально вигідному положенні кінцівки.