Загальні питання травматології

В основі багатьох хірургічних захворювань лежить травма — раптове одномоментне дію на організм зовнішніх факторів — механічного, термічного, електричного, променевого та ін. Травма може викликати анатомічні або функціональні порушення в органах і тканинах, що супроводжуються загальною і місцевою реакцією організму.

Травматологія (від грец. trauma — пошкодження і logos — наука) — наука про пошкодження людського тіла, що вивчає загальні і місцеві процеси і стани організму, які виникають під впливом різних факторів, що порушують цілісність і функції тканин і органів, а також розробляє методи профілактики і лікування ушкоджень та їх ускладнень.

Травматологія являє собою зведений поняття і складається з численних розділів, які є частиною окремих спеціальностей (наприклад, пошкодження ока — розділ офтальмології, горла і носа — оториноларингології, черепа — нейрохірургії, сечостатевої системи — урології тощо). Великим самостійним і дуже важливим розділом травматології є ортопедія, що включає розпізнавання та лікування ушкоджень і захворювань опорно-рухового апарату та їх наслідків.

З необхідністю надання само – і взаємодопомоги людина зіткнувся дуже давно. Результати лікування переломів кісток стали відомі завдяки археологічним знахідкам в різних куточках земної кулі. При вивченні скелети доісторичних людей з тими чи іншими ушкодженнями було встановлено, що в лікуванні переломів існував «ортопедичний підхід», доказом чого є гарний зрощення переломів при правильному зіставленні відламків (наприклад, у неандертальців перелом ключиці зростався при абсолютно правильному стоянні уламків). Виявлення черепів зі слідами трепанації в доісторичному періоді ще раз підтверджує, що вже в той час людина мала уявлення про хірургічному підході при лікуванні ушкоджень. Про мистецтво лікування переломів свідчать також знахідки мумій: за 2500 років до н. е. лікували переломи, дотримуючись принципів іммобілізації відламків кісток.

У всіх творах з медицини Гіппократа, який жив в IV ст. до н. е. (460-356), червоною ниткою проходить знамените положення, яке стало законом для лікарів усіх часів: лікар повинен лікувати не хворобу, а хворого. Найбільший інтерес являють праці Гіппократа «Про переломи», «Про суглобах», «Про важелі», «Поранення голови». У його трактатах докладно викладаються симптоматика та методи лікування вивихів і переломів. Багато з них послужили прототипами різних апаратів для репозиції, а методи вправляння вивихів по Гіппократу не втратили своєї цінності до цього часу. Гіппократ запропонував різні способи вправлення вивихів плеча (рукою, п’ятою, плечем, круглої палицею за методом важеля) і рекомендував, щоб уникнути рецидиву накладати валик в пахвову ямку, а плече прив’язувати до тіла за допомогою м’якої пов’язки. Багато уваги він приділяв вивихи стегна і запропонував кілька методик їх усунення із застосуванням спеціальних приладів. Для репозиції переломів Гіппократ користувався сконструйованими їм апаратами.

Через 400 років римський лікар Корнелій Цельс (I ст. до н. е..) написав трактат «Про медицину», в якому значно доповнив і поглибив уявлення Гіппократа про ранах, охарактеризував захворювання кісток, доповнив що існувало до нього поняття про операції на кістках: вишкрібання, припікання, резекція кістки до моменту появи невеликої кількості крові та ін. Він значно поглибив поняття про симптоми черепно-мозкової травми: втрата свідомості, сплутаність свідомості, марення, розлад мови, сну, апетиту; ригідність м’язів і т. д.

Майже в один час з Цельсом питання деформацій і пошкоджень людського скелета розробляв Гален (близько 130-200 рр. н. е..), якому ми зобов’язані введенням таких термінів, поширених у наші дні, як «лордоз», «кіфоз», «сколіоз». Гален і Цельс відзначали своєрідність протягом деяких деформацій скелета і захворювань у дітей, а Цельс вказав, що дітей слід лікувати інакше, ніж дорослих.

Великий внесок у розвиток травматології та ортопедії вніс «батько сучасної хірургії» французький лікар Амбруаз Паре (1510-1590), який запропонував багато різних методів лікування ортопедичних захворювань і ушкоджень. Їм вперше був введений жорсткий корсет при викривленні хребта, при клишоногості він рекомендував спеціальне взуття, багато уваги приділяв протезування, лікування переломів. Особливо цінним було його пропозицію накладати спеціальні металеві шини з отворами при відкритих переломах кісток кінцівок, що дозволило робити перев’язку, не знімаючи иммобилизирующих пристосувань.

У доантисептический період переважало, що цілком зрозуміло, консервативне напрям в ортопедії і травматології, хоча багато дослідників прагнули застосувати хірургічні втручання, що прискорило б процес лікування.

Початок XIX століття характеризується новими дослідженнями, як в травматології, так і в ортопедії. Так, Р. Дюпюитрен (1777-1835) детально розробив і описав перелом внутрішньої кісточки і малогомілкової кістки в нижній третині, контрактуру пальців кисті при змінах долонного апоневрозу (контрактура Дюпюїтрена).

У Росії того часу зріс інтерес провідних хірургів до питань травматології та ортопедії. Представники двох шкіл — московської і петербурзької — з успіхом розробляли багато питань лікування переломів, ними опубліковано ряд цінних робіт. До початку XIX століття в Росії сформувалася ортопедична школа в Санкт-Петербурзі, очолювана X. X. Саломоном, і травматологічна московська школа на чолі з професором Московського університету О. О. Мухиным.

Великий внесок у травматологію уніс великий російський учений М.І. Пирогов (1810-1881). Виняткове значення мали його роботи, що стосуються військово-польової хірургії: застосування ефірного наркозу у фронтових умовах, гіпсової пов’язки, остеопластической ампутації гомілки. Важливу роль зіграли роботи Н.І. Пирогова, розглядають співвідношення суглобових поверхонь у різних положеннях суглоба за допомогою топографоанатомічних препаратів. Велику увагу він приділяв дослідженню синовіальних піхв на кінцівках.

Кінець XIX століття ознаменувався відкриттям В. К. Рентгеном (1895) Х-променів, що полегшило вивчення кісткової патології та діагностику різних переломів.

Значним поштовхом до активного хірургічного підходу в лікуванні різних деформацій послужила настала ера антисептики. З 70-х років XIX століття аж до початку XX століття відновна хірургія кістково-м’язової системи збагатилася рядом хірургічних прийомів і оригінальними операціями. Розвиток антисептики дозволило перейти до більш активного методу лікування переломів, і вже до 70-м рокам минулого століття деякі хірурги при лікуванні несправжніх суглобів стали застосовувати оперативне з’єднання кісткових відламків (остеосинтез) різними матеріалами.

Як відомо, для зрощення переломів основне значення мають щільне зіткнення уламків, міцне утримання їх і тривалий спокій. Всі ці умови дотримуються при застосуванні методу компресійного лікування.

Таким чином, впровадження в хірургію антисептики і асептики, використання Х-променів, застосування металоостеосинтезу та апаратів позаосередкового остеосинтезу, різних ортопедичних апаратів і пристосувань дозволили по-новому підійти до лікування травм і захворювань опорно-рухового апарату.

Травматичні пошкодження займають третє місце в загальній захворюваності (12,7%), поступаючись грипу та ГРВІ, а також серцево-судинних захворювань. У чоловіків травми зустрічаються в 2 рази частіше, ніж у жінок. У чоловіків у віці 15-29 років травми займають перше місце в загальній захворюваності. Від 5,5 до 8,5% хворих з травмами потребують госпіталізації, решта отримують медичну допомогу амбулаторно: у травматологічних пунктах, амбулаторіях і поліклініках, здоровпунктах промислових підприємств, фельдшерсько-акушерських пунктах у сільській місцевості.

Надання першої та спеціалізованої лікувальної допомоги травматологічним хворим має ряд особливостей. Першу допомогу на місці події при промислових травмах здійснюють працівники санітарних постів або здоровпунктів підприємств. У містах і районних центрах створені станції швидкої допомоги, співробітники яких за викликом негайно виїжджають на місце події, надають першу допомогу і перевозять потерпілого в лікувальну установу. При важкій травмі хворих госпіталізують у хірургічне або спеціалізоване травматологічне відділення, де вони отримують необхідну висококваліфіковану допомогу. При травмах, які не потребують госпіталізації, подальшу хірургічну допомогу надають в поліклініках, травматологічних пунктах. Знання основних принципів надання першої допомоги і медичних маніпуляцій, при травмах необхідно всім лікарям, так як з травматологічним хворим може зустрітися лікар будь-якої спеціальності — як з обов’язку служби, так і в побуті. У ряді випадків при травмах першу допомогу надають в порядку само – і взаємодопомоги (в поході, транспорті та ін).

За умовами виникнення травми можна розділити на три групи: виробничі, невиробничі та військові.

  • Виробничий травматизм ділять на: а) промисловий; б) сільськогосподарський.
  • Невиробничий травматизм: а) транспортний; б) вуличний; в) дитячий; г) побутовий; д) спортивний; е) умисний.
  • Воєнні травми: а) вогнепальні пошкодження; б) закриті ушкодження.

За видом пошкоджуючого агента виділяють травми: 1) механічні; 2) хімічні; 3) термічні; 4) променеві; 5) вогнепальні; 6) комбіновані.

Види механічних травм. Виділяють закриті травми, при яких шкіра і слизові оболонки залишаються неушкодженими, і відкриті, що супроводжуються пошкодженням слизових оболонок і шкірних покривів, що різко збільшує небезпеку інфікування пошкоджених тканин і призводить до ускладнень, іноді дуже тяжких (наприклад, правець, остеомієліт, газова гангрена тощо).

Розрізняють неускладнені та ускладнені ушкодження. За часом розвитку ускладнення можуть бути безпосередніми, що виникають у момент ушкодження або в перші години після нього (шок, кровотеча, ушкодження життєво важливих органів). Ускладнення, що виникають у різні терміни (від декількох годин до декількох тижнів після травми), причиною яких є хірургічна інфекція (місцева гнійна інфекція — нагноєння рани, перитоніт, плеврит; загальна гнійна інфекція — сепсис, газова гангрена, правець), відносять до найближчих ускладнень. Пізні ускладнення з’являються у віддалені терміни після пошкодження і пов’язані з розвитком хронічної гнійної хірургічної інфекції (наприклад, хронічний остеомієліт, нориці та ін).

Залежно від характеру ушкодження травми можуть бути простими [пошкодження одного органу або його частини (перелом стегна)] і комбінованими, при яких поєднуються ушкодження різної локалізації і різні травмуючі фактори (перелом стегна та відмороження стоп тощо).

Залежно від пошкодження порожнистих органів розрізняють травми, що проникають у порожнини (живота, грудей, черепа, суглоба), наслідком яких може стати ряд серйозних ускладнень (кровотеча, перитоніт, пневмоторакс, інфікування порожнини) і непроникаючі.

Виділяють також травми прямі, які виникають безпосередньо на місці додатки травмуючого чинника (переломи кісток стопи, кисті, передпліччя при падінні важкого предмета або ударі), і непрямі, що виникають в області, віддаленій від місця прикладання травмуючої сили (перелом хребта при падінні на сідничні горби). Гострі травми бувають при раптовому одноразовому впливі травмуючого фактора, хронічні травми розвиваються в результаті тривалого багаторазового впливу травмуючого агента (мозолі, контрактура Дюпюітрена та ін).

Тяжкість ушкоджень та їх наслідків визначається декількома факторами.

  • Механізм травми і зовнішній фактор, що викликав пошкодження. Важкі й тверді предмети викликають більш важкі руйнування тканин, ніж легкі; м’які, а також гострі предмети частіше викликають відкриті ушкодження, а тупі — закриті. Має значення термічний і хімічний стан травмуючого агента. Велику роль відіграють напрямок травмуючої сили, кут її дії, швидкість і тривалість. Вивчення механізму травми має велике значення для діагностики (наприклад, переломів) і визначення особливостей ушкодження (вид перелому: косою, поперечний, гвинтоподібний та ін). При певному механізмі травми зазвичай виникають типові пошкодження: при падінні на долоню витягнутої руки — перелом променевої кістки в типовому місці, гвинтоподібний перелом кісток гомілки на слизькій дорозі і т. п.
  • Анатомо-фізіологічні особливості органів і тканин. Паренхіматозні органи (печінка, селезінка, мозок) пошкоджуються при впливі навіть невеликої сили. Анатомічні особливості шкіри роблять її стійкою до дії травмуючого фактора, внаслідок чого нерідко при збереженні цілісності шкірних покривів черевної стінки або черепної коробки спостерігають тяжкі руйнування глубжележащих тканин: закриті переломи, розриви внутрішніх органів, масивне розтрощення і розчавлення м’яких тканин. Значною стійкістю до пошкодження має кісткова тканина. Істотне значення має фізіологічний стан органу: вогнепальні поранення шлунка чи тонкої кишки при переповненні їх їжею призводять до більшого розриву, то ж відноситься до тупої травми живота (при ударі, падінні). У той же час поранення порожнього органу обмежується утворенням вхідного і вихідного отворів відповідно до розміру предмета, що ранить. У старих і літніх людей фізіологічні зміни кісткової тканини (велика крихкість і ламкість кісток) частіше зумовлюють пошкодження навіть при незначній травмі.
  • Патологічні зміни органів і тканин роблять їх менш стійкими до травми, коли для їх пошкодження достатньо невеликого зусилля. Так, розрив патологічно зміненої селезінки при малярії може виникнути навіть при повороті в ліжку, в той час як при здоровій селезінці — лише в результаті значного впливу на нижні ребра зліва; при ураженнях кісток, пухлинах, остеомієліті тощо) виникають патологічні переломи при незначній травмі. Факторами, що зменшують стійкість органів і тканин до дії травмуючого агента, можуть бути також порушення харчування та обміну речовин, анемія, авітаміноз.
  • Несприятливі умови зовнішнього середовища. В цьому випадку може значно ускладнитися протягом пошкодження: травма на холоді часто ускладнюється важким шоком; відмороження, переохолодження в поєднанні з переломом можуть ускладнитися розвитком пневмонії, остеомієліту, ендартеріїту; спека і забруднення рани землею, шматками одягу різко збільшують небезпеку інфікування рани та гнійних ускладнень.
  • Стан організму в цілому. Пригнічення імунітету, алергічні реакції, алкоголізм, порушення обміну речовин знижують стійкість організму до впливу травми і призводять до розвитку шоку, інфекційних ускладнень та ін.