Закриті травматичні ушкодження голови.

0
1

Закриті травматичні ушкодження голови

До закритих травм черепа відносяться черепно-мозкові пошкодження без порушення цілісності шкірних покривів голови та травматичні пошкодження мозку при пораненні м’яких тканин, але без ушкодження кісток черепа.

Закриті пошкодження м’яких тканин

Закриті пошкодження м’яких тканин голови можуть бути у вигляді забоїв, сдавлений, крововиливів, гематом. Проявляються вони так само, як і ушкодження м’яких тканин інших локалізацій.

Переломи черепа

Переломи черепа можуть бути у вигляді тріщин, осколкових і вдавлених переломів, локалізованих у зводі або на підставі черепа. Вдавлені переломи черепа можуть супроводжуватися ушкодженням мозку у вигляді забиття чи стискання. При переломах основи черепа часто виникає витікання цереброспінальної рідини (ліквору) з носа (назальная ликворея — при дефект твердої мозкової оболонки в області пластинки решітчастої кістки або в місці перелому клиноподібної кістки) або з слухового проходу (вушна ликворея — при переломі піраміди скроневої кістки). При цьому виникають крововиливи в м’які тканини голови характеризуються відповідною локалізацією: при переломі кісток в області передньої черепної ямки область очей (симптом окулярів); задньої черепної ямки область потилиці або задній поверхні шиї; середньої черепної ямки (піраміди скроневої кістки) — область соскоподібного відростка.

Закриті травми мозку

До закритої черепно-мозкової травми відносять ушкодження мозку без порушення цілісності шкірного покриву і випадки поранення м’яких тканин голови без ушкодження кісток черепа. Розрізняють струс, забій, здавлення мозку, ці види травм можуть поєднуватися.

Механізми змін при закритій черепно-мозковій травмі: 1) безпосереднє пошкодження мозку в точці прикладання механічної сили; 2) поширення ударної хвилі всередині черепа з механічною деформацією і струсом мозку, можливим його забиттям про внутрішні кісткові виступи черепа (противоудар); 3) розлад мікроциркуляції зі спазмом судин, а потім — гіперемією і венозним застоєм, порушенням циркуляції цереброспінальної рідини, розвитком гіпоксії і набряку мозку.

Загальномозкових симптомів при травмі головного мозку є розлади свідомості (пригнічення або втрата), головний біль, блювання, підвищення лікворного тиску. Залежно від локалізації пошкодження мозку можливі вогнищеві неврологічні симптоми — розлади рухів, втрата чутливості в тій чи іншій області тіла. Можливі ознаки подразнення мозкових оболонок — менінгеальні симптоми.

Для кожного виду ушкодження мозку (здавлення, забиття, струс) характерні свої симптоми.

Для уточнення діагнозу, точної локалізації гематоми, ушкодження речовини мозку застосовують спеціальні методи дослідження. Рентгенографія черепа в двох проекціях дозволяє виявити перелом кісток, наявність вдавлення кісткових відламків. Поперекова пункція — пункція подпаутинного простору спинного мозку між остистими відростками LIII, LIV або L, LV. Її мета — з’ясувати характер цереброспінальної рідини; наявність у ній крові, ступінь прозорості, велике значення має підвищення лікворного тиску (в нормі 100-180 мм вод.ст.). При пункції беруть 1-2 мл рідини для лабораторного дослідження — визначення клітинного складу, вмісту білка та ін. Ехоенцефалографія — УЗД головного мозку, дозволяє визначити наявність внутрішньочерепної гематоми та зміщення мозку, обумовлене гематомою. Ангіографія — контрастне дослідження судин мозку, використовується у випадках, коли інші методи не дозволяють встановити діагноз. Цей метод дає можливість чітко визначити внутрічерепну гематому.

Якщо всі методи клінічного і спеціального дослідження не дозволяють виключити діагноз внутрішньочерепної гематоми, застосовують пробну трепанацію черепа роблять діагностичні фрезевые отвори в місцях, підозрілих на наявність гематоми, або в місцях найбільш частого їх локалізації.

Струс мозку

Струс мозку (commotio cerebri) зустрічається частіше інших його пошкоджень. Грубих анатомічних змін мозкової речовини при цьому не зазначається, а спостерігаються анемія мозку, точкові крововиливи на кордоні сірого і білого речовини, порушення мікроциркуляції, набряк мозку.

Клінічними ознаками струсу є короткочасна (від кількох секунд до кількох хвилин) втрата свідомості; ретроградна амнезія — втрата пам’яті на події, що передували травмі; блювота, яка виникає незабаром після травми.

Серцево-судинна діяльність (пульс, АТ) не змінюється. Відсутні симптоми локального пошкодження головного мозку і подразнення мозкових оболонок. Скарги хворих після відновлення свідомості виражаються в головному болі, запамороченні, шумі у вухах. Хворих турбують безсоння, біль при русі очних яблук, підвищена пітливість.

Лікування проводять в стаціонарі, спостереження за хворим здійснюють протягом 10-12 днів, щоб вчасно виявити можливі пошкодження мозку, іноді протікають під виглядом струсу. Призначають постільний режим на 5-7 днів, застосовують заспокійливі, судинорозширювальні, антигістамінні засоби. При явищах набряку мозку проводять дегидратационную терапію.

Здавлення головного мозку

Стиснення головного мозку (compressio cerebri) при травматичних пошкодженнях відбувається внаслідок механічного зменшення ємності черепної коробки за рахунок кісткових відламків (при вдавлених переломах черепа), наростаючої внутрішньочерепної гематоми, збільшення обсягу мозку з-за його травматичного набряку при масивних ударах.

Найбільш частою причиною здавлення мозку є внутрішньочерепні крововиливи внаслідок пошкодження судин (у 80% випадків — a. meningea media або її гілок), вен мозкових оболонок, венозних синусів, диплоїчних вен та утворення гематоми. Розрізняють наступні види розташування гематом по відношенню до мозку і його оболонок: епідуральна гематома — скупчення крові над твердою мозковою оболонкою; субдуральна гематома — скупчення крові під твердою мозковою оболонкою; внутрижелудочковая гематома — скупчення крові в шлуночках мозку; внутрішньомозкова гематома — скупчення крові в мозковій тканині.

Для появи клінічних симптомів здавлення мозку досить невеликої кількості крові — 30-40 мл Для внутрішньошлуночкових гематом достатній і менший її обсяг, для них характерно швидке розвиток мозкової коми (втрата свідомості) з важкими порушеннями серцево-судинної і дихальної діяльності, менінгеальними симптомами, високою температурою тіла.

Симптоми здавлення мозку проявляються не відразу, а через кілька годин або днів після травми (так званий » світлий проміжок). Відразу ж після травми може бути короткочасна втрата свідомості, зумовлена струсом мозку, потім свідомість відновлюється, головний біль зникає або зменшується, потім вона знову наростає, може стати нестерпним, одночасно з’являються запаморочення, нудота, блювання. Дихання частішає, пульс стає рідким, наповнення його гарне, артеріальний тиск не змінюється або дещо підвищується. Хворий стає загальмованим, наростає пригнічення свідомості, аж до коми. На стороні розташування гематоми відзначається розширення зіниці, на протилежній зникають рухові рефлекси, настає параліч (рис. 60). Якщо хворому вчасно не надати допомогу, може наступити смерть від здавлення, набряку мозку і паралічу центрів життєво важливих органів — дихального і судинорухового.

Ехоенцефалографія, КТ дозволяють уточнити локалізацію внутрішньочерепної гематоми, рентгенографія виявляє втиснутий перелом склепіння черепа.

Лікування здавлення мозку хірургічне. Воно передбачає видалення кісткових відламків при вдавлених переломах, видалення гематоми і зупинку триваючого кровотечі.

Всіх хворих направляють у стаціонар, враховуючи тяжкість стану і прогноз.

При важкій черепно-мозковій травмі лікування включає реанімаційні заходи з метою відновлення прохідності дихальних шляхів, усунення западання язика, видалення крові, блювотних мас; при зупинці дихання виконують інтубацію трахеї для проведення керованого дихання, здійснюють заходи щодо боротьби з шоком і крововтратою, проводять інфузійну терапію.

При розвитку набряку мозку застосовують дегидратационную терапію за допомогою фуросеміду, сечовини, манітолу. Проводять корекцію ацидозу, призначають десенсибілізуючі, седативні засоби, оксигенотерапію, використовують місцеву гіпотермію.

Забій мозку

Забиття мозку (contusio cerebri) характеризується порушенням цілісності мозкової речовини на обмеженій ділянці. Пошкодження речовини мозку може бути у вигляді невеликих крововиливів або розм’якшення, руйнування мозкової тканини.

Для забиття мозку легкого ступеня характерні втрата свідомості тривалістю до 1 год, невиражені порушення іннервації в залежності від місця удару мозку. При середній тяжкості забиття втрата або пригнічення свідомості (загальмованість) триває кілька годин, чітко виражені ознаки локального пошкодження мозку, минущі порушення функцій життєво важливих органів, афазія, парези. При тяжкому ступені забиття мозку втрата свідомості або його пригнічення тривають до 1 добу і більше, є виражені ознаки локального пошкодження мозку, порушення функцій життєво важливих органів (серця, легень) внаслідок змін у стовбурі мозку, ознаки подразнення мозкових оболонок.

Лікування забиття мозку залежить від тяжкості ураження. Постільний режим при легкому ступені необхідний протягом 2 тижнів, при середньої тяжкості — 3 тижні, при тяжкій — 4 тижнів. Лікування консервативне, як і при струсі мозку, включає дегидратационную терапію, застосування антибактеріальних засобів (антибіотиків) для попередження менінгіту, енцефаліту. Останнє можливо при переломі основи черепа з виниклим повідомленням субарахноїдального простору з носоглоткою, слуховим проходом, коли з’являється ризик проникнення мікрофлори в порожнину черепа. Використовують поперекові пункції з діагностичною метою. При размозжении речовини мозку з розвитком некрозу з’являється місцевий набряк, який призводить до здавлення мозку, як і при внутрішньочерепної гематоми. У цих випадках показана операція — трепанація черепа з видаленням некротизованої тканини мозку.

закриті пошкодження грудної клітки та її органів

Закриті травматичні пошкодження грудної стінки можливі у вигляді забоїв, здавлення і пошкодження внутрішніх органів — легень, бронхів, серця, судин.

Удари і здавлення грудної стінки можуть супроводжуватися переломом ребер, крововиливами в м’які тканини, розривом судин грудної стінки. Клінічні ознаки пошкоджень такі ж, як і при закритих пошкодженнях м’яких тканин інших локалізацій. Пошкодження внутрішніх органів проявляються травмою плеври і легкого (рис. 61), забоєм серця, розривом внутрішньогрудних судин.

При здавленні грудної клітини (при обвалах в шахтах, землетрусах, транспортних травмах, здавленнях грудної клітини між буферами вагонів та ін) розвивається синдром травматичної асфіксії. В основі наявних пошкоджень лежать струс, здавлення внутрішньогрудних органів, зокрема серця. Синдром проявляється відразу після травми. Стан потерпілого важкий: виражена задишка (часте і поверхневе дихання), холодний липкий піт, шкіра і слизові оболонки бліді, синюшні, на шкірі грудей, кон’юнктиві очей, у внутрішніх органах множинні — точкові крововиливи, пульс частий, слабкого наповнення, АТ знижений

При розриві легенів, бронхів виникає закритий пневмоторакс, коли повітря внаслідок розриву легені надходить у плевральну порожнину. При клаптиковому розрив легені утворюється клапанний пневмоторакс, повітря при вдиху надходить у плевральну порожнину, а при видиху не може її покинути, так як утворився клапоть закриває отвір у легкому або бронху. Повітря швидко нагромаджується в плевральній порожнині, стискає легеню, зміщує середостіння (серце і великі судини) в здорову сторону, утворюється напружений пневмоторакс. Пневмоторакс розвивається частіше за все безпосередньо після травми. Стан хворих при цьому важкий: виражена задишка, неспокій, біль у грудях, шкірні покриви бліді, з синюшним відтінком, пульс частий, слабкого наповнення, АТ знижений. При огляді грудної клітки уражена її половина відстає в акті дихання, міжреберні проміжки можуть бути згладжені, коробковий перкуторний звук, при перкусії відзначається зміщення серцевої тупості в здорову сторону, дихання на боці ураження різко ослаблене або не проводиться зовсім. На рентгенограмі грудної клітини визначаються наявність повітря в плевральній порожнині, здавлення легені, зміщення середостіння в здорову сторону. Для уточнення діагнозу застосовують пункцію, при якій через голку виходить повітря (при напруженому пневмотораксі — з шумом). В цьому випадку хворому необхідна екстрена допомога — дренування плевральної порожнини.

При закритій травмі грудей з розривом внутрішньогрудних судин відбувається крововилив у плевральну порожнину — гемоторакс (див. главу 5). Для уточнення діагнозу застосовують рентгеноскопію, рентгенографію, плевральну пункцію, при якій отримують кров.

При закритому розрив легені іноді повітря потрапляє в підшкірну клітковину, клітковину середостіння, шиї виникає емфізема м’яких тканин. Особливо небезпечно накопичення повітря в середостінні і глибоких тканинах шиї, так як це призводить до здавлення судин і порушення кровообігу. Скупчення повітря в підшкірній клітковині обумовлює різке збільшення об’єму тулуба, шиї, обличчя, голови, кінцівок. При пальпації відзначається симптом крепітації — хрускіт під пальцями. Скупчення повітря в середостінні і глибоких тканинах шиї вимагає екстреної допомоги — дренування середостіння. Виконують шийну медиастинотомию: через поперечний розріз над вирізкою грудини пальцем розшаровують жирову клітковину в загрудинному просторі і вводять дренажну трубку для декомпресії. При загрозі асфіксії показана інтубація трахеї або трахеотомія.

При супроводжуються крововтратою важкого закритій травмі грудей, забитті легенів може виникнути так звана шокова легеня. Внутрикапиллярное згортання крові в легенях призводить до гострої дихальної недостатності. Відзначаються виражена задишка, ціаноз і блідість шкірних покривів, тахікардія, слабкого наповнення пульс, зниження артеріального тиску. У той же час при аускультації дихання в легенях везикулярне або жорстке, хрипи не вислуховуються. При рентгеноскопії і рентгенографії грудної клітини відзначається зниження прозорості легеневої тканини, легеневий малюнок посилений.

Ускладненням закритої травми легень є так зване вологе легке. В основі його розвитку лежать підвищена секреція бронхіальних залоз і порушення дренажної функції легень, що призводить до скупчення в бронхах великої кількості слизу. Стан хворих важкий. Виникають задуха, відчуття страху і нестачі повітря, виражена задишка — до 40-50 в хвилину, дихання поверхневе, шумне, переривчасте, іноді клекотливе. Пульс слабкого наповнення, частий, при аускультації грудної клітини визначаються множинні різнокаліберні вологі хрипи.

Лікування закритих травм грудей в основному консервативне до термінової операції вдаються лише при триваючому кровотечі — виконують торакотомію і перев’язку судин. При клапанному пневмотораксі у разі неефективності дренування і активної аспірації з плевральної порожнини виконують торакотомію з ушиванням рани легені.

Перша допомога при закритій травмі грудей — введення знеболюючих засобів, у випадку напруженого пневмотораксу — дренування плевральної порожнини, застосування серцево-судинних засобів, оксигенотерапія. Хворих направляють у хірургічний стаціонар, де лікування проводять з урахуванням характеру ушкодження і стану хворого. При переломі ребер виконують спирто-прокаиновую блокаду місця перелому, при порушенні дренування бронхів, скупченні слизу — лікувальні бронхоскопії, катетеризацію бронхів з відсмоктуванням мокротиння. При шоковому легкому призначають антикоагулянтні препарати. При важкої дихальної недостатності проводять ШВЛ, для постійної тривалої вентиляції та санації бронхів накладають трахеостому. При зупиненому внутрішньоплеврально кровотечі кров видаляють за допомогою пункцій.

закрита травма живота

Причиною закритих пошкоджень органів черевної порожнини буває тупа травма живота та нижніх відділів грудної клітини, що виникає при транспортних (автомобільних, залізничних) пригодах, падінні, ударі в живіт, завалах в шахтах, землетрусі. Грають роль сила травмуючого агента і стан черевної стінки в момент травми — еластичність, жировий прошарок, тонус м’язів, а також наповнення порожнистих органів (наприклад, розрив шлунка, сечового міхура більш імовірний при наповнених органах).

Клінічні прояви в ранні терміни після закритої травми живота пов’язані з внутрішньочеревною кровотечею, супроводжуючим пошкодження паренхіматозних органів (печінки, селезінки) і судин брижі, а також розвитком запалення очеревини (перитоніту), характерним для травми порожнистих органів. Зустрічаються і одночасні пошкодження як паренхіматозних, так і порожнистих органів, які в ряді випадків поєднуються з пошкодженням черепа, опорно-рухового апарату. Крім безпосередньої травми живота, ушкодження печінки і селезінки можуть бути викликані відламками нижніх ребер при їх переломі.

Внутрішньочеревна кровотеча

При пошкодженні паренхіматозних органів клінічні ознаки визначаються внутрішньочеревною кровотечею, подразненням очеревини і травматичним шоком (див. глави 4, 5). Хворі скаржаться на болі в животі, слабкість, запаморочення. Пульс частий, слабкого наповнення, АТ знижений. При огляді живота можна виявити садна, крововиливи в черевну стінку. Живіт втягнутий, напружений, пальпація його болюча. У пологих місцях живота відмічається вкорочення перкуторного звуку внаслідок скупчення крові. Положення хворого може бути вимушене — напівсидяче, так як скупчення крові в горизонтальному положенні викликає посилення болю під діафрагмою — симптом «ваньки-встаньки». Можливий подкапсульный розрив печінки, селезінки, коли спочатку утворюється подкапсульная гематома, а потім, по мірі наростання, відбуваються розрив капсули і крововилив у вільну черевну порожнину. У цих випадках стан хворого після травми задовільний, але через кілька годин або днів раптово погіршується, з’являються різкі болі в животі і розвивається клінічна картина внутрішньочеревної кровотечі.

При підозрі на закрите пошкодження паренхіматозних органів черевної порожнини для уточнення діагнозу виконують пункцію живота або лапароскопію, використовують «блукаючий» катетер.

Встановлений діагноз внутрішньочеревної кровотечі при закритій травмі паренхіматозних органів, розрив судин брижі визначає показання до екстреної операції — лапаротомії, резекції печінки при її размозжении, а при розриві селезінки — до спленектомії.

Перитоніт

Розрив порожнистих органів — шлунка, кишечника, жовчного, сечового міхура — супроводжується виходом у вільну черевну порожнину інфікованого вмісту з вираженим подразнюючим дією на очеревину шлункового соку, жовчі, тонкокишечної вмісту, сечі, калу. Поширюючись по вільній черевній порожнині, інфіковане вміст викликає запалення очеревини — перитоніт. Внаслідок різкого подразнення очеревини відразу ж після травми з’являються сильні болі в животі, локалізація яких визначається пошкодженням того чи іншого органу. Так, при розриві шлунка, дванадцятипалої кишки спочатку виникає гострий біль у верхній половині живота, при розриві сечового міхура — в нижніх відділах живота. По мірі поширення запалення очеревини болю визначаються по всьому животу. При зборі анамнезу з’ясовують наявність тупої травми живота. З інших проявів можливі нудота, блювання, при обстеженні хворих визначають почастішання пульсу, при наявності шоку — зниження артеріального тиску, ознаки подразнення очеревини — напруження м’язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга-посилення болю при перкусії живота. Перкуторно виявляється зменшення або зникнення печінкової тупості внаслідок скупчення газу, що вийшов з порожнистого органа, в поддиафрагмальном просторі. При внутрішньоочеревинному розриві сечового міхура відзначають болі, болючість при пальпації живота і порушення сечовипускання, при катетеризації сечового міхура сечі не отримують. При рентгенологічному дослідженні визначають наявність вільного газу в черевній порожнині. При підозрі на ушкодження органів живота для уточнення діагнозу використовують лапароскопію.

Лікування пошкоджень порожнистих органів живота тільки хірургічне. Операцію виконують в екстреному порядку. Проводять ретельний огляд органів черевної порожнини для виключення множинних ушкоджень внутрішньочеревних органів, ушивання розривів або резекцію частини органу (кишки, шлунка при масивних размозжениях, відриві брижі кишки з порушенням кровообігу в стінці кишки), а також вилучення органу (наприклад, жовчного міхура при його розриві). Операцію закінчують ретельною санацією черевної порожнини — аспірацією излившегося вмісту, промивання порожнини антисептичними розчинами і при наявності запалення — дренуванням черевної порожнини. При позаочеревинному розриві дванадцятипалої кишки, сечового міхура дренують заочеревинний клітковинний простір. Після ушивання сечового міхура в його порожнину на кілька днів вводять катетер або накладають надлобковий свищ сечового міхура для постійного відведення сечі.

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here