Знеболювання. Загальна та місцева анестезія. Наркоз. Стадії наркозу.

0
1

Знеболювання

Анестезіологія — наука про знеболювання та методи захисту організму хворого від надзвичайних впливів операційної травми.

Знеболювання і попередження небажаного впливу хірургічного втручання досягають з допомогою місцевої анестезії (знеболювання із збереженням свідомості) або наркозу (знеболювання з тимчасовим виключенням свідомості, рефлексів).

Основні етапи розвитку анестезіології

Дійшли до нас із Стародавнього Єгипту письмена свідчать про те, що ще в III тисячолітті до н. е. проводилися спроби знеболення при хірургічних втручаннях з допомогою настойок опію, беладони, мандрагори, алкоголю і т. д. Однак ефективність такого знеболювання, безумовно, була мізерною, і навіть сама незначна операція часто закінчувалася смертю пацієнта від больового шоку.

16 жовтня 1846 р. вважається офіційною датою народження сучасної анестезіології. В цей день американський дантист Вільям Томас Мортон публічно продемонстрував наркоз діетиловим ефіром при видаленні пухлини підщелепної області і наочно довів, що безболісне виконання хірургічних операцій можливо. Йому належить пріоритет у розробці прототипу сучасного наркозного апарату — випарника діетилового ефіру. Кілька місяців потому ефірний наркоз став застосовуватися в Англії, Франції, а 7 лютого 1847 р. він вперше застосований в Москві Ф. В. Іноземцевим.

Слід зазначити, що ще в 1844 р. Р. Уелс (США) виявив анестезуючу дію динитрогена оксиду (звеселяючий газ) при екстракції зубів. Однак офіційна демонстрація методу перед хірургами виявилася невдалою, і наркоз динитроген оксидом на довгі роки був дискредитований, хоча сьогодні комбінований наркоз динитроген оксидом використовують у хірургічній практиці.

Суперечки вчених різних країн про першовідкривачів наркозу дозволило час. Основоположниками наркозу вважають У. Т. Мортона, його вчителі Ч. Джексона і Р. Уелса. Однак справедливості заради, для встановлення істини та пріоритету слід привести історичний факт, на жаль, не зазначений сучасниками і забутий співвітчизниками. У 1844 р. в газеті «Русский инвалид» була опублікована стаття Я. А. Чистовича «Про ампутацію стегна за допомогою сірчаного ефіру». Оскільки всі три факту першого застосування наркозу мали місце незалежно друг від друга і приблизно в один і той же час, першовідкривачами наркозу слід вважати У. Т. Мортона, Р. Уельса і Я. А. Чистовича.

Третє класичне засіб для наркозу відкрито англійцем Джеймсом Юнгом Сімпсоном. 18 листопада 1847 р. їм була опублікована робота про застосування хлороформного наркозу при пологах. Спочатку цей метод отримав широке поширення в медичному світі і досить успішно конкурував з ефірним. Однак висока токсичність хлороформу, мала терапевтична широта і відповідно часті ускладнення поступово призвели до майже повної відмови від цього виду наркозу. Незважаючи на винахід в 60-ті роки досить точного випарника для хлороформу, цей вид анестезії так і не був реабілітований. Важливою причиною цього послужив факт синтезу сучасних, менш токсичних засобів для наркозу: циклопропана, галотана.

Велике значення мав факт проведення ефірного наркозу в Росії Ф. В. Іноземцевим менш ніж через 4 міс після демонстрації У. Т. Мортона і через 3 роки після публікації Я. А. Чистовича. Неоціненний внесок у розвиток анестезіології вніс Н.І. Пирогов. Він дуже скоро став гарячим прихильником наркозу і одним з перших застосував в Росії наркоз діетиловим ефіром і хлороформом, експериментально розробив і вивчив методи наркозу, створив апарат для ефірного наркозу («этеризации»), першим вказав на негативні властивості наркозу, можливі ускладнення, необхідність знання клінічної картини наркозу, впровадив ефірний і хлороформний наркоз у військово-польову хірургію. У Севастопольській кампанії 1854-1855 рр. під керівництвом Н.І. Пирогова було проведено близько 10 000 операцій під наркозом без жодного випадку смерті від нього. У 1847 р. Н.І. Пирогов першим у Росії застосував наркоз при пологах, потім розробив методики ректального, внутрішньосудинного, внутритрахеального ефірного наркозу, висловив ідею поверхневого «лікувального» наркозу.

Ідеї Н.І. Пирогова послужили передумовою для розвинена внутрішньовенного наркозу. Вперше внутрішньовенний гедоналовый наркоз був застосований професором Петербурзької військово-медичної академії С. П. Федоровим, який використовував гедонал, отриманий фармакологом Н.П. Кравковым. У подальшому цей метод придбав світову популярність під назвою «русского». Відкриття Н.П. Кравковым і С. П. Федоровим у 1909 р. внутрішньовенного гедоналового наркозу послужило початком розробки сучасного неінгаляційного, а також комбінованого, або змішаного, наркозу.

Паралельно з пошуками нових інгаляційних анестетических препаратів велася розробка неингаляционных видів наркозу. У 30-ті роки XX століття були запропоновані для внутрішньовенного наркозу, похідні барбітурової кислоти — гексобарбітал і тіопентал натрію. Ці препарати не втратили свого значення в анестезіологічної практиці до цього часу і є засобами для внутрішньовенного наркозу. У 60-ті роки XX століття були синтезовані і впроваджені в клінічну практику оксибат натрію — речовина, близьке до природних метаболітів і володіє потужним антігіпоксантним ефектом, і пропанідід — анестетический препарат ультракороткого дії для внутрішньовенного наркозу.

Поряд з розвитком загальної анестезії активно розроблялися і удосконалювалися методи місцевої анестезії. У розвиток цього розділу знеболювання великий внесок внесли В. К. Анреп, М. Оберст, Р. Браун, А. В. Лукашевич, А. Вір та ін. У 1905 р. А. Ейнгорн синтезував прокаїн, і місцева анестезія отримала широке поширення. А. В. Вишневський детально розробив і впровадив у клінічну практику методи інфільтраційної анестезії прокаином.

Спроби синтезу ідеального речовини для мононаркоза — внутрішньовенного або інгаляційного — виявилися безуспішними. Більш перспективним варіантом наркозу, що задовольняє основним вимогам хірургів, стало поєднання декількох препаратів, що дозволяють за рахунок потенцирующего ефекту знизити дози токсичних засобів (зокрема, діетилового ефіру, хлороформу). Однак і цей вид наркозу володів істотним недоліком, так як досягнення хірургічної стадії наркозу і розслаблення м’язів негативно позначалися на функції дихання, кровообігу і т. д.

Абсолютно нова епоха в анестезіології почалася з 1942 р., коли канадські вчені Гріффіт і Джонсон застосували під час наркозу препарат кураре интокострин. Надалі були синтезовані курареподобные препарати короткої та тривалої дії, які міцно увійшли в анестезіологічну практику. З’явився новий вид наркозу ендотрахеальний з варіантами штучної вентиляції легень (ШВЛ). Це послужило поштовхом до розробки різних модифікацій апаратів штучного дихання і, природно, якісно нового напряму в торакальної хірургії, складних оперативних втручань на органах черевної порожнини, центральної нервової системи (ЦНС) і т. д.

Подальший розвиток анестезіології пов’язане з розробкою принципів багатокомпонентної анестезії, суть якої полягає в тому, що, використовуючи поєднання препаратів для наркозу та інших медикаментозних засобів (комбінація наркотичних засобів з гангліоблокаторами, транквілізаторами, міорелаксантами і т. д.), можна цілеспрямовано впливати на певні структури нервової системи.

Цей принцип сприяв розробці в 50-ті роки Лабари і Гюгенаром методу глибокого сну і нейроплегии з допомогою літичних сумішей. Однак глибока нейровегетативна блокада і гібернація в даний час в анестезіологічної практиці не застосовуються, так як хлорпромазином, що входять до складу «коктейлю», пригнічуються компенсаторні реакції організму хворого.

Найбільшого поширення набула різновид нейроплегии — нейролептаналгезія (НЛА), що дозволяє проводити оперативні втручання з достатнім ступенем знеболювання без глибокої депресії ЦНС. Анестезія підтримувалася фентаніл, дроперидол (внутрішньовенно) і эндотрахеально динитроген оксидом з киснем.

Основоположником электронаркоза є французький вчений Лемон, який вперше в 1902 р. провів експерименти на тваринах. В даний час цей вид наркозу використовується в акушерській практиці, для нього застосовується спеціальний прилад «Электронаркоз», як правило, в комбінації з невеликою кількістю аналгетичних, протисудомних і седативних засобів. Переваги використання в акушерстві цього виду знеболювання перед іншими очевидні, так як всі хімічні анестезуючі засоби пригнічуючи впливають на скоротливу здатність матки, проникають через плацентарний бар’єр, впливаючи на плід.

Иглоанестезия повного знеболювання, як правило, не забезпечує, але значно знижує чутливість до болю. Проводиться в комбінації з аналгетичними засобами в малих дозах. Цей вид анестезії виконується тільки анестезіологами, які пройшли курс акупунктури.

В період Великої Вітчизняної війни 1941-1945 рр. проблема знеболювання з успіхом розв’язується з допомогою місцевої інфільтраційної анестезії, а також ефірного масочного наркозу.

Великий внесок у розвиток вітчизняної анестезіології в післявоєнний період внесли хірурги В. С. Жоров, А. Н. Бакулев, А. А. Вишневський, Е. Н. Мешалкин, Б. В. Петровський, А. М. Амосов та ін Вони активно сприяли створенню сучасної наркозної і дихальної апаратури, розробці нових методів анестезії, а головне — виховали численних учнів, які очолили анестезіологічну службу в нашій країні.

МІСЦЕВА АНЕСТЕЗІЯ

Місцева анестезія — оборотне усунення больової чутливості в певній частині тіла, викликане дією спеціальних лікарських засобів.

В даний час близько 50% операцій в хірургії виконується під місцевою анестезією.

Покази до місцевої анестезії визначаються її перевагами: не потрібно тривалої спеціальної передопераційної підготовки; її можна застосовувати у випадках, коли є протипоказання до наркозу; хворий не потребує постійного післяопераційному спостереженні, як після наркозу. Під місцевою анестезією виконують операції в амбулаторних умовах. Місцева анестезія показана у випадках, коли проведення операції під интубационным наркозом пов’язано з великим ризиком для життя хворого. До цій групі хворих відносяться особи похилого та старечого віку, виснажені, які страждають дихальної та серцево-судинною недостатністю. У цих випадках наркоз може бути небезпечніше самої операції.

Протипоказаннями для місцевої анестезії:

1) непереносимість хворим анестезуючих засобів внаслідок підвищеної індивідуальної чутливості;

2) вік молодше 10 років;

3) наявність у хворих порушень психіки, підвищеної нервової збудливості;

4) наявність запальних або рубцевих змін в тканинах, що перешкоджають виконанню інфільтраційної анестезії;

5) продовження внутрішня кровотеча, для зупинки якого необхідна термінова операція.

Основні препарати для місцевої анестезії і їх властивості приведені в табл. 1.

Таблиця 1. Фармакологічна характеристика місцевих анестетиків.

При загальній підготовці до операції хворого знайомлять з особливостями місцевої анестезії: зберігаються свідомість, тактильна і глибока чутливість, але відсутнє відчуття болю. Це психологічна підготовка. Перед операцією проводять премедикацію (ін’єкції розчинів тримепередина, атропіну, дроперидола), хворим з лабільною нервовою системою за кілька днів до операції призначають транквілізатори.

Способи місцевої анестезії, прокаиновые блокади

Інфільтраційна анестезія за А. В. Вишневському поєднує в собі позитивні якості інфільтраційної і провідникової анестезії.

Анатомічно метод заснований на особливостях будови фасциальних утворень. Розчин анестезуючого речовини, що вводиться під тиском в ці футляри, поширюється в них і проникає до нервів і нервових закінченнях. Тугі прокаиновые інфільтрати просуваються (повзуть) за футлярів і зливаються між собою, саме тому А. В. Вишневський назвав свій спосіб анестезії методом повзучого інфільтрату.

Знеболювання проводить хірург в процесі операції, користуючись по черзі, по мірі розсічення шару тканин, шприцом і скальпелем.

Інфільтрацію тканин потрібно здійснювати до розкриття футляра, так як при розтині або випадкового пошкодження останнього розчин анестезуючого речовини буде виливатися в рану, внаслідок чого створити щільний повзучий інфільтрат буде неможливо, а значить, і домогтися достатнього знеболюючого ефекту. Туга інфільтрація тканин знеболюючим розчином здійснює гідравлічну препаровку тканин, в інфільтраті легко визначаються судини, нерви, що дозволяє уникнути їх пошкодження, полегшує зупинку кровотечі. Для інфільтраційної анестезії використовують 0,25% розчин прокаїну або лідокаїну з додаванням епінефрину (3 краплі розчину епінефрину 1:1000 на 100 мл розчину анестетика). Для футлярной анестезії витрачається велика кількість розчину (до 800 і навіть 1000 мл), але завдяки нижчій концентрації анестетика та витікання в рану розчину при розтині футлярів інтоксикації в ході операції відбувається.

Прикладом може служити знеболювання при операціях на щитовидній залозі. Для проведення анестезії користуються 2 шприцами (2 — і 5-миллилитровыми або 5 — і 10-миллилитровыми). Для знеболювання шкіри анестезуючий розчин вводять тонкою голкою внутрішньошкірно, створюючи жовна у вигляді «лимонної скориночки» по всій лінії розрізу шкіри (рис. 10). Кожен укол роблять у краю жовна, утвореної попереднім уколом. Через инфильтрированную шкіру вводять прокаїн в підшкірну клітковину. Достатня інфільтрація підшкірної клітковини визначається підведення у вигляді валика всій області розрізу.

Після розсічення шкіри, підшкірної клітковини і підшкірної м’язи шиї знеболюючий розчин вводять по середній лінії, инфильтрируя м’язи, і потім — під м’язи в напрямку догори, донизу та в сторони.

Нагнітання прокаїну під м’яза призводить до поширення його під середнім листком фасції шиї, при цьому він у вигляді футляра охоплює щитовидну залозу.

Після розсічення м’язів шиї і вивіхіваніе в рану частки щитовидної залози виробляють додаткову інфільтрацію знеболюючим розчином тканин у верхнього та нижнього полюсів залози і по задній її поверхні

Регіонарна анестезія

Регионарную анестезію здійснюють для знеболювання певної топографічної області або частини тіла. Існують наступні види регіонарної анестезії: провідникова, внутрішньосудинна (внутрішньовенна, внутрішньоартеріальна), внутрішньо-кісткова, спинномозкова, епідуральна і ін.

Провідникова анестезія

Розділяють такі її види: анестезія нервових стовбурів, анестезія нервових сплетень, анестезія нервових вузлів (паравертебрально), спинномозкова та епідуральна (перидуральна) анестезія. Анестетик вводять пери — або эндоневрально.

Провідникову анестезію пальця по Лукашевичу-Оберстом застосовують при операціях на пальці (при панариції, ранах, пухлинах). На основу пальця накладають гумовий джгут, дистальніше якого на тильній поверхні основної фаланги анестезируют шкіру, підшкірну клітковину й надалі просувають голку до кістки (рис. 11). Після цього голку переміщують спочатку на одну сторону кісткової фаланги і вводять 2-3 мл 1-2% розчину прокаїну або лідокаїну, потім таким же кількістю прокаїну анестезируют іншу сторону. Таким чином, прокаїн вводять в безпосередній близькості від нервів пальця, які проходять за його бічної поверхні.

Міжреберну анестезію використовують при переломах ребер. Відступивши на кілька сантиметрів від місця перелому ребра у напрямку до хребта, анестезируют шкіру шляхом внутрішньошкірного введення розчину прокаїну з шприца з голкою (рис. 12). Перпендикулярно до зламаного ребра в місці анестезії шкіри вколюють голку і при її просуванні до упору в ребро прокаїн повільно вводять. Відтягнувши голку на 2-3 мм, її кінцем зміщують м’які тканини, просувають голку до нижнього краю ребра, сковзаючись по його поверхні, і вводять периневрально 3-5 мл 1-2% розчину прокаїну, лідокаїну. Не виймаючи голки, повертають її на зовнішню поверхню ребра, просувають шляхом зсування до верхнього його краю і вводять 2-3 мл 1-2% розчину прокаїну або лідокаїну, після чого голку витягують. При переломі кількох ребер процедуру повторюють.

Анестезію плечового сплетення за Куленкампфу застосовують при операціях на верхній кінцівці. Положення хворого — на спині, голова повернута в протилежний бік, рука вільно звисає зі столу. На середині ключиці по верхньому краю визначають проекцію підключичної артерії. Плечове сплетення проектується назовні від підключичної артерії. Довгу голку без шприца після інфільтрації шкіри розчином прокаїну вводять назовні від місця пульсації артерії на 1 см вище ключиці і, ковзаючи по верхньому краю I ребра, просувають догори в напрямку остистих відростків I і II грудних хребців (ThI-II) і доходять до сплетення (рис. 13). Поява неприємних відчуттів у руці, відчуття оніміння або відчуття «стріляючого» болю вказує на зустріч голки з одним з нервових стовбурів сплетення. Виділення крові з голки свідчить про попадання її в посудину. У таких випадках голку трохи відтягують і змінюють напрям її ходу. Переконавшись, що кров з голки не виділяється, вводять 30-35 мл 1% розчину прокаїну або лідокаїну. Анестезія настає через 10-15 хв і триває протягом 2-6 год.

Внутрибрюшную анестезію чревных нервів по Брауну застосовують як доповнення до місцевої інфільтраційної анестезії під час резекції шлунка. Після лапаротомії гачком відводять ліву частку печінки догори і вправо, а шлунок — вліво і донизу. В області малого сальника вказівним пальцем лівої руки промацують пульсацію аорти вище відходження чревной артерії і впираються пальцем в хребет праворуч від аорти. Таким чином, палець розташовується між аортою і нижньою порожнистою веною. Для анестезії використовують довгу голку, насаджену на шприц з 0,5% розчином прокаїну. Голку проводять по пальцю лівої руки до упору в ThXII і потім дещо відтягують. Потягнувши поршень шприца, переконуються в тому, що кров не надходить, і вводять в клітковину 50-70 мл 0,5% розчину прокаїну або лідокаїну, який поширюється в ретроперитонеальному просторі і омиває сонячне сплетіння. Анестезія настає через 5-10 хв і триває 1,5-2 ч.

Прокаиновые блокади

Прокаиновые блокади — введення слабких розчинів прокаїну (0,25 — 0,5%) або лідокаїну в клітковинні простори з метою блокування проходять у них нервових стовбурів. Блокади застосовують для профілактики та лікування травматичного шоку і в якості основи при подальшому проведенні інфільтраційної анестезії, а також для лікування деяких запальних захворювань.

Циркулярну (футлярную) блокаду плеча виконують наступним чином. На передній поверхні середньої третини плеча при зігнутою в ліктьовому суглобі руці внутрішньошкірно тонкою голкою вводять прокаїн для анестезії шкіри. Потім довгою голкою, насадженої на шприц з 0,25% розчином прокаїну або лідокаїну, проколюють шкіру, фасцію плеча, двоголовий м’яз плеча. Предпосылая ходу голки розчин прокаїну, проходять до плечової кістки; злегка відтягнувши голку вводять 50-60 мл розчину для наповнення прокаином фасциального футляра двоголового м’яза і на цьому ж рівні при випрямленій кінцівки — ще 50-60 мл 0,25% розчину прокаїну або лідокаїну у футляр триголовий м’язи плеча (рис. 14).

Циркулярна (футляр) блокада передпліччя виконується в середній третині передпліччя. У фасціальні футляри згиначів і розгиначів вводять 60-80 мл 0,25% розчину прокаїну або лідокаїну (див. рис. 14).

Циркулярну (футлярную) блокаду стегна виконують шляхом введення голки у середній третині стегна по передній поверхні, предпосылая її руху розчин прокаїну, проходять голкою до кістки і, трохи відтягнувши її назад, вводять 150-180 мл 0,25% розчину лідокаїну або прокаїну (див. рис. 14).

Циркулярну (футлярную) блокаду гомілки виконують за аналогічною методикою, розчин прокаїну вводять в фасціальні ложа згиначів і розгиначів гомілки на рівні середньої її третини. Місця вкола голки розташовані з зовнішньої і внутрішньої сторони великогомілкової кістки. У кожен м’язовий футляр вводять по 80-100 мл 0,25% розчину лідокаїну або прокаїну (див. рис. 14).

Ретромаммарную блокаду застосовують для лікування початкових форм маститу або як елемент місцевої анестезії при операціях на молочній залозі (секторальної резекції, розкритті гнійника). В 3-4 точках біля основи молочної залози (у верхнього та нижнього полюсів і з зовнішньої поверхні) внутрішньошкірно вводять 0,5% розчин прокаїну (рис. 15).

Потім насаджену на шприц довгу голку, предпосылая розчин прокаїну, вводять в ретромаммарний простір. Через кожен вкол голки вводять по 50 мл 0,25% розчину прокаїну або лідокаїну. При цьому не повинно відчуватися опір, а при знятті шприца прокаїн не повинен витікати з голки. При правильно виконаній блокаді молочна залоза підводиться і лежить, як на подушці.

Шийна вагосимпатическая блокада застосовується для профілактики і лікування плевропульмонального шоку при травмі грудної клітини і як основа для подальшої анестезії.

Хворий лежить на спині з валиком під шиєю, голова повернута в протилежний бік, руку на стороні блокади сильно відтягують донизу. У заднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза на рівні вище або нижче місця перетину м’язи з зовнішньої яремної веною анестезируют шкіру 0,25% розчином прокаїну. Натискаючи вказівним пальцем лівої руки в місці утвореного прокаином жовна, відсувають наперед та досередини грудинно-ключично-соскоподібний м’яз разом з розташованими під нею судинами. Довгою голкою, надітою на шприц з 0,25% розчином прокаїну, через жовна проколюють шкіру і, предпосылая розчин прокаїну, просувають голку догори і досередини, орієнтуючись на передню поверхню хребта. Періодично відтягують поршень шприца для визначення можливої появи крові. Вводять 40-50 мл 0,25% розчину прокаїну з кожної сторони при двосторонній блокаді. Ознака правильно виконаної блокади — поява через кілька хвилин симптому Горнера (розширення зіниці на стороні блокади).

Поперекову (паранефральну ) блокаду застосовують при гемотрансфузионном шоці, парези кишечника як основу для подальшої місцевої анестезії при операціях в поперековій області і заочеревинному просторі.

Хворий лежить на здоровому боці, з валиком під попереком. Нога, розташована зверху, витягнута, інша — зігнута в колінному суглобі. Точка вкола голки розташована в куті, утвореному XII ребром і довгим м’язом спини, відступивши від кута по бісектрисі на 1-1,5 см. Обезболив шкіру, довгу голку зі шприцом вколюють перпендикулярно до поверхні тіла і просувають, предпосылая розчин анестетика. Після проходження поперекової фасції, що відчувається по подоланню кінцем голки перешкоди, голка потрапляє в паранефральну клітковину (рис. 16). Відтягуючи поршень шприца, переконуються у відсутності крові і легко вводять 60-80 мл анестетика з кожної сторони. Якщо з від’єднаного від шприца голки не випливають краплі розчину, значить вона розташована правильно. При появі крові в голці її злегка підтягають і потім вводять розчин прокаїну. Останній поширюється по заочеревинної клітковині, омиваючи нирковий, надпочечное, сонячне сплетіння і чревные нерви.

Внутрішньовенна анестезія

Внутрішньовенну анестезію застосовують при операціях на кінцівках (хірургічна обробка ран, вправлення вивиху, репозиція кісткових уламків, артротомия). В сучасних умовах цей вид знеболювання використовують вкрай рідко. В основі методу лежить локальний (завдяки дифузії в тканини анестезуючого препарату, введеного в вену) дія знеболювального речовини на нервові закінчення сегмента кінцівки, ізольованого джгутом від загального кровотоку (рис. 17).

Шляхом пункції або венесекції анестетик вводять в поверхневі вени передпліччя або ліктьового згину, в більшу чи малу підшкірну вену ноги. Для відтоку венозної крові кінцівки піднімають на 1-2 хв і вище передбачуваного місця операції накладають еластичний бинт або джгут для припинення артеріального кровотоку. При операціях на стопі, гомілці, колінному суглобі джгут накладають на нижню третину стегна, при операціях на кисті, передпліччя, ліктьовому суглобі — на нижню третину плеча. Замість еластичного бинта можна використати манжетку від апарату для вимірювання артеріального тиску (АТ), в яку нагнітають повітря до припинення артеріального кровотоку. При операціях на верхніх кінцівках використовують 150 — 200 мл, на нижніх — 200-250 мл 0,25% розчину прокаїну. По закінченні операції джгут або манжетку знімають повільно, щоб попередити швидке надходження розчину прокаїну в загальний кровотік.

Внутрішньо-кісткова анестезія

Внутрішньо-кісткова анестезія — різновид внутрішньовенної місцевої анестезії. Використовують рідко. Анестезуючу речовину, введене внутрішньокісткової, потрапляє у венозну систему кінцівки, звідки дифундує в тканини (рис. 18). Застосовують внутрикостную анестезію при операціях на кінцівках. Кінцівку ізолюють від загального кровотоку шляхом накладання еластичного бинта або манжети тонометра. Анестезуючу речовину вводять на верхньої кінцівки в виростки плеча, ліктьовий відросток, кістки кисті, на нижній — виростки стегна, гомілки, п’яткову кістку. При операціях на верхній кінцівці джгут накладають на плече, при операціях на стопі — на нижню третину гомілки, при операціях на гомілки — на нижню третину стегна, при операціях на стегні — на верхню третину.

Над місцем пункції кістки інфільтрують шкіру 0,25% розчином прокаїну, а потім цією ж голкою анестезируют глибше розташовані тканини і окістя. Голку з мандреном для пункції кістки проводять через шкіру, клітковину, і обертальними рухами проникають через кортикальну пластинку в губчасту речовину кістки. При операціях на стопі і гомілці використовують 100-150 мл, на стегні — 150-200 мл, на верхній кінцівці — 100-150 мл 0,25% розчину прокаїну. Після зняття джгута може відзначатися токсико-резорбтивна дія анестезуючого препарату (слабкість, запаморочення, артеріальна гіпотензія, нудота, блювання).

Щоб попередити токсичну дію прокаїну (що відбувається, якщо швидко потрапляє в загальний кровотік після закінчення операції), хворому перед зняттям джгута вводять підшкірно 2 мл розчину кофеїну, потім джгут повільно знімають.

Потенціювання ефекту

Ефективність місцевої анестезії підвищується при поєднанні з лікарськими засобами нейролептичного дії (дроперидол) і наркотичними аналгетиками (фентанілом). При одночасному знеболюванні, що включає місцеву анестезію і НЛА, підвищується ефект місцевої анестезії при одночасному сприятливому впливі нейролептиків на психоемоційний стан хворого.

НЛА і центральну аналгезії застосовують для потенціювання ефектів різних видів місцевої анестезії (інфільтраційної, провідникової, спинномозковій, епідуральної), що дозволяє зменшити дозу (і тим самим токсична дія) як місцевих анестезуючих, так і наркотичних речовин.

Ускладнення

Ускладнення місцевого знеболення пов’язані з алергічними реакціями на введення анестезуючого препарату, передозуванням останнього або епінефрину. Індивідуальна підвищена чутливість до місцевих анестезуючою речовин проявляється у вигляді шкірного висипу, свербежу, набряку Квінке, ларинго — або бронхоспазму. Для купірування алергічних реакцій застосовують антигістамінні препарати, глюкокортикоїди, спазмолітичні засоби.

Передозування анестезуючого речовини при місцевій анестезії настає, коли у кров’яне русло потрапляє велика кількість препарату. Симптомами передозування є занепокоєння хворого, гіперемія шкіри, прискорення пульсу, підвищення артеріального тиску, судоми. У важких випадках при наростаючій інтоксикації розвиваються кома, колапс, зупинка дихання і серця. Легкі прояви передозування вдається ліквідувати впровадженням барбітуратів, наркотичних засобів, вдихання кисню. У важких випадках застосовують серцеві та судинорозширювальні засоби, що здійснюють трансфузії протишокових кровозамінників, ШВЛ, при зупинці серцевої діяльності — масаж серця.

Профілактика ускладнень місцевої анестезії полягає у з’ясуванні анамнестичних даних про переносимості препаратів та дотримання методики її проведення.

Спинномозкова анестезія

Спинномозкова анестезія відноситься до провідникової і здійснюється шляхом введення анестезуючого препарату в субарахноїдальний простір спинного мозку. Застосовують при операціях на органах, розташованих нижче діафрагми: шлунку, кишечнику, печінки і жовчних шляхах, селезінці, органах малого таза, а також на нижніх кінцівках. Анестезуюча речовина блокує задні (чутливі) корінці спинного мозку, що призводить до втрати больової, тактильної, температурної чутливості, і передні (рухові) корінці з розвитком рухового паралічу (міорелаксації). Блокуються також преганглионарные симпатичні волокна, що проходять у складі передніх корінців, що викликає зміни судинної іннервації, що ведуть до розширення артеріол у зоні іннервації. При блокади симпатичних волокон, що беруть участь у формуванні чревных волокон, розширення судин органів черевної порожнини, таза, нижніх кінцівок може призводити до депонування в них крові і падінню артеріального тиску.

Для спинномозкової анестезії необхідні спеціальні голки з добре підігнаним мандреном, шприци, градуйовані на десяті частки мілілітра, з добре підігнаними поршнями. Застосовують 2% розчин лідокаїну, 0,5% розчин бупівакаїну, 5% розчин прокаїну, 0,75% розчин бупівакаїну в декстрозе.

Хворого садять поперек столу, ноги встановлюють на табурет, коліна повинні бути підняті, спина максимально зігнута. Медична сестра стоїть попереду хворого, пригинає його плечі донизу і допомагає утримувати прийняту позу. При проведенні пункції в положенні лежачи хворого укладають на бік, спина розташовується на краю столу, коліна притягнуті до живота, підборіддя притиснутий до грудей, спина максимально зігнута. Помічник стоїть попереду хворого і, утримуючи хворого однією рукою за шию, інший — за таз, фіксує його в такому положенні, намагаючись зігнути відділ хребта, де виконується пункція.

Рис. 19. Техніка спинномозкової пункції: а — вибір місця пункції в положенні хворого сидячи; б — напрямок просування голки залежно від нахилу остистого відростка.

Пункцію зазвичай виробляють між остистими відростками LIII і LIV або LII і LIII. Орієнтиром служить остистий відросток LIV, який розташований на лінії, що з’єднує передні верхні ості клубових кісток (рис. 19). Операційне поле обробляють діетиловим ефіром і спиртом. Шкіру в місці ін’єкції інфільтрують 0,25% розчином прокаїну. Голку вводять по середній лінії між остистими відростками з невеликим (5-10°) нахилом донизу. При проходженні голкою міжостистої, надостістая і жовтої зв’язок відчувається опір, який при проколі зв’язок зникає. Ще одне легке опір відзначається при проколі твердої мозкової оболонки; подолавши його, просування голки припиняють, витягують мандрен, голку обертальними рухами просувають на 2-3 мм, проколюючи внутрішній листок твердої мозкової оболонки. Поява прозорою цереброспінальної рідини свідчить про правильно виробленої пункції. При відсутності або недостатньому надходженні рідини голку повертають навколо осі і просувають вперед на 1-2 мм. Якщо рідина з голки не з’являється або показується кров, голку видаляють і пункцію повторюють між іншими остистими відростками.

Переконавшись, що пункція проведена правильно, в шприц набирають 2-3 мл цереброспінальної рідини, змішують з розчином анестетика і вводять у спинномозковий канал. Хворого відразу ж укладають на операційний стіл, опустивши головний кінець столу на 15? (при введенні лідокаїну або 0,5% розчину бупівакаїну) або піднявши його (при введенні прокаїну або 0,75% розчину бупівакаїну). Надання хворому відповідного положення дозволяє попередити поширення анестезуючого розчину на вищерозташованих відділів спинного мозку і довгастий мозок, що залежить від щільності анестезуючого речовини. Розчин лідокаїну та 0,5% розчин бупівакаїну мають меншу щільність, ніж цереброспінальна рідина, і тому будуть поширюватися догори, а розчин прокаїну і 0,75% розчин бупівакаїну — більшої щільності і будуть поширюватися донизу.

Протипоказаннями для спинномозкової анестезії є травматичний шок, тяжка інтоксикація при перитоніті, що супроводжується артеріальною гіпотензією, запальні захворювання шкіри в ділянці спини, деформації хребта.

Важке ускладнення спинномозкової анестезії — зниження АТ, зумовлену блокадою симпатичних волокон. Найчастіше ускладнення виникає при анестезії на рівні нижніх грудних і верхніх поперекових сегментів спинного мозку. При знеболюванні на рівні нижніх поперекових сегментів спинного мозку артеріальна гіпотензія зазвичай не виникає. Для попередження гіпотензії перед операцією вводять судинозвужувальні препарати, а при появі ускладнення їх поєднують з переливанням протишокових кровозамінників. Для централізації кровообігу піднімають і бинтують нижні кінцівки.

При поширенні анестезуючого препарату вгору по субарахноидальному простору можливо вимикання нервових волокон, які іннервують міжреберні м’язи, що може призвести до дихальної недостатності або зупинки дихання. При виникненні дихальної недостатності застосовують оксигенотерапію, при зупинці дихання — штучну вентиляцію легенів.

У пізньому періоді після спинномозкової анестезії можуть з’явитися головний біль, рухові парези, гнійний менінгіт як наслідок порушення асептики. У зв’язку з ускладненнями спинномозкової анестезії її застосування обмежується. В даний час ширше використовують епідуральну анестезію.

Епідуральна анестезія

Епідуральна анестезія — різновид провідникової анестезії. Знеболювального ефекту досягають за рахунок блокади корінців спинного мозку анестезуючою препаратом, введених в епідуральний простір між твердою мозковою оболонкою і окістям хребців (рис. 20). Цей вид анестезії володіє всіма позитивними якостями спинномозкового знеболювання і позбавлений його недоліків.

Техніка пункції епідурального простору аналогічна такий субдурального простору при спинномозковій анестезії. Пункція може бути виконана на будь-якому рівні хребетного стовпа в залежності від характеру операції. Слід пам’ятати про можливість проколу твердої мозкової оболонки і попадання анестетика в субарахноїдальний простір, що загрожує важкими ускладненнями. Пункцію проводять голкою, надітою на шприц з ізотонічним розчином хлориду натрію. Просування голки супроводжується опором при тиску на поршень. Як тільки голка проникає через зв’язки в епідуральний простір, опір при натисканні на поршень зникає і розчин легко вводиться, відчувається провал голки. Іншою ознакою правильно проведеної пункції служить відсутність витікання з павільйону голки цереброспінальної рідини, при підключенні до голці водяного манометра визначається тиск повинен бути негативним. Анестезуючу речовину можна ввести через голку або катетер, проведений через просвіт голки і залишений на тривалий час. Для продовження анестезії препарати можуть подаватися по катетеру фракційно.

Для епідуральної анестезії використовують 2% розчин лідокаїну, 0,5% розчин бупівакаїну, 0,75% розчин ропивакаина. Для посилення аналгетичного ефекту при травматичних операціях в епідуральний простір вводять наркотичні анальгетики (морфін і фентаніл). В післяопераційному періоді тривалу епідуральну блокаду застосовують як ефективний метод знеболення, що дозволяє зменшити дози наркотичних анальгетиків.

Епідуральну анестезію застосовують при травматологічних і ортопедичних операціях на нижніх кінцівках, операціях на органах черевної порожнини, таза. Цей вид знеболювання показаний для осіб похилого і старечого віку, хворих з важкими захворюваннями серцево-судинної, дихальної системи, порушенням обміну речовин (ожиріння, цукровий діабет).

Ускладнення виникають рідко. Можливі артеріальна гіпотензія і порушення дихання, нудота, блювота, судомні напади. У 5% випадків анестезія не настає, що пов’язано з наявністю перемичок в перидуральном просторі, що обмежують поширення анестезуючого розчину.

Наркоз

Наркоз — стан, що характеризується тимчасовим виключенням свідомості, всіх видів чутливості (у тому числі больовий), деяких рефлексів і розслабленням скелетних м’язів внаслідок впливу наркотичних речовин на ЦНС.

Залежно від шляхів уведення наркотичних речовин в організм виділяють інгаляційний і неингаляционный наркоз.

Теорії наркозу

В даний час немає теорії наркозу, чітко визначає механізм наркотичної дії анестезуючих речовин. Серед існуючих теорій найбільше значення мають наступні.

Ліпідна теорія запропонована Р. Мейером (1899) і Ч. Овертоном (1901), які пов’язували дія наркотичних засобів з їх здатністю розчинятися в жироподібних речовинах мембран нервових клітин і тим самим порушувати їх діяльність, що призводить до наркотичного ефекту. Наркотична сила анестезуючих засобів знаходиться в прямій залежності від їх здатності розчиняти жири.

Згідно адсорбційної теорії Траубе (1904) та О. Варбурга (1914), наркотична речовина накопичується на поверхні клітинних мембран в ЦНС, змінюючи тим самим фізико-хімічні властивості клітин, порушує їх функції, що викликає стан наркозу.

У відповідності з теорією гальмування окислювальних процесів Ферворна (1912), наркотичний засіб блокує ферменти, що регулюють окисно-відновні процеси в клітинах мозкової тканини.

Згідно коагуляційної теорії Бернара (1875), Банкрофта і Ріхтера (1931), наркотичні засоби викликають оборотну коагуляцію протоплазми нервових клітин, які втрачають здатність збуджуватися, що призводить до виникнення наркотичного сну.

Суть фізіологічної теорії наркозу B. C. Галкіна (1953), заснованої на вченні В. М. Сєченова, В. П. Павлова, Н.Е. Введенського, зводиться до пояснення наркотичного сну з позицій гальмування ЦНС, що виникає під дією наркотичних речовин. До дії анестезуючого засобу найбільш чутлива ретикулярна формація мозку (Анохін П. А.).

Таким чином, фізіологічні механізми наркотичного сну відповідають сучасним положенням нейрофізіології, а в основі безпосереднього механізму дії наркотичного засобу на нервову клітину лежить один із хімічних або фізичних процесів: вплив на колоїди клітини, мембрану клітин, розчинення ліпідів та ін.

Стадії наркозу

Наркотичні засоби викликають характерні зміни у всіх органах і системах. У період насичення організму наркотичним засобом відзначають певну закономірність (стадійність) у зміні свідомості, дихання, кровообігу. У зв’язку з цим виділяють стадії, що характеризують глибину наркозу. Особливо виразно стадії проявляються при ефірному наркозі.

Виділяють чотири стадії: I — аналгезія, II — збудження, III — хірургічна стадія, подразделяющаяся на 4 рівня, IV — пробудження.

Стадія аналгезії (I)

Хворий у свідомості, але загальмований, дрімає, на запитання відповідає односкладово. Відсутній поверхнева больова чутливість, але тактильна і теплова чутливість збережена. У цей період можливе виконання короткочасних втручань (розтин флегмони, гнійників, діагностичні дослідження). Стадія короткочасна, триває 3-4 хв.

Стадія збудження (II)

У цій стадії відбувається гальмування центрів кори великого мозку, але підкіркові центри знаходяться в стані збудження: свідомість відсутня, виражене рухове і мовне збудження. Хворі кричать, намагаються встати з операційного столу. Шкірні покриви гипереміровані, пульс частий, артеріальний тиск підвищений. Зіниці широкі, але реагують на світло, відзначається сльозотеча. Часто з’являються кашель, посилення бронхіальної секреції, можлива блювота. Хірургічні маніпуляції на тлі порушення проводити не можна. В цей період необхідно продовжувати насичення організму наркотичним засобом для поглиблення наркозу. Тривалість стадії залежить від стану хворого, досвіду анестезіолога. Збудження зазвичай триває 7-15 хв.

Хірургічна стадія (III)

З настанням цієї стадії наркозу хворий заспокоюється, дихання стає рівним, частота пульсу і АТ наближаються до вихідного рівня. У цей період можливе проведення оперативних втручань. В залежності від глибини наркозу розрізняють чотири рівня III стадії наркозу.

Перший рівень (III1). Хворий спокійний, дихання рівне, АТ і пульс досягають вихідних величин. Зіниці починають звужуватися, реакція на світло збережена. Відзначаються плавний рух очних яблук, ексцентричне розташування. Зберігаються рогівковий і глоткової-гортанний рефлекси. М’язовий тонус збережений, тому проведення порожнинних операцій утруднено.

Другий рівень (Ш2). Рух очних яблук припиняється, вони розташовуються в центральному положенні. Зіниці починають поступово розширюватися, реакція їх на світло слабшає. Рогівковий і глоткової-гортанний рефлекси слабшають і до кінця рівня III2 зникають. Дихання спокійне, рівне. АТ і пульс нормальні. Починається зниження м’язового тонусу, що дозволяє здійснювати черевно-порожнинні операції. Зазвичай наркоз проводять на рівні III1-III2.

Третій рівень (Ш3). Глибокий наркоз. Зіниці розширені, не реагують тільки на сильний світловий подразник, рогівковий рефлекс відсутній. У цей період настає повне розслаблення скелетних м’язів, включаючи міжреберні. Дихання стає поверхневим, діафрагмальний. В результаті розслаблення м’язів нижньої щелепи остання може відвисати, в таких випадках западає корінь язика і закриває вхід в гортань, що призводить до зупинки дихання. Для попередження цього ускладнення необхідно вивести нижню щелепу хворого вперед і підтримувати її в такому положенні. Пульс на цьому рівні прискорений, малого наповнення. АТ знижується. Необхідно знати, що проведення наркозу на цьому рівні небезпечно для життя хворого.

Четвертий рівень (Ш4). Максимальне розширення зіниць без реакції їх на світло, рогівка тьмяна, суха. Дихання поверхневе, здійснюється за рахунок рухів діафрагми внаслідок нового паралічу міжреберних м’язів. Пульс ниткоподібний, частий, артеріальний тиск низький або зовсім не визначається. Поглиблювати наркоз до рівня ІІІ 4 небезпечно для життя хворого, оскільки може настати зупинка дихання і кровообігу.

Стадія пробудження (IV)

Як тільки припиняється подача наркотичних речовин, концентрація анестезуючого засобу в крові зменшується, хворий у зворотному порядку проходить всі стадії наркозу, і настає пробудження.

Підготовка хворого до наркозу

Анестезіолог бере безпосередню участь у підготовці хворого до наркозу та операції. Хворого оглядають перед операцією, при цьому не тільки звертають увагу на основне захворювання, з приводу якого чекає операція, але і докладно з’ясовують наявність супутньої патології. Якщо хворий оперується в плановому порядку, то при необхідності проводять лікування супутніх захворювань, санацію порожнини рота. Лікар з’ясовує і оцінює психічний стан хворого, алергологічний анамнез, уточнює, переносив хворий у минулому операції і наркоз, звертає увагу на форму обличчя, грудної клітини, будова шиї, вираженість підшкірної жирової клітковини. Все це необхідно, щоб правильно вибрати метод знеболювання і наркотичний препарат.

Важливе правило підготовки хворого до наркозу — очищення шлунково-кишкового тракту (промивання шлунка, очисні клізми).

Для пригнічення психоемоційної реакції і пригнічення функцій блукаючого нерва перед операцією хворому проводять спеціальну медикаментозну підготовку — премедикацію. Мета премедикації — зниження частоти інтра — та післяопераційних ускладнень за рахунок застосування медикаментозних засобів. На ніч дають снодійне, хворим з лабільною нервовою системою за 1 добу до операції призначають транквілізатори (наприклад, діазепам). За 40 хв до операції внутрішньом’язово або підшкірно вводять наркотичні анальгетики: 1 мл 1-2% розчину тримепередина або 2 мл фентанілу. Для придушення функцій блукаючого нерва і зменшення салівації ін’еціруют 0,5 мл 0,1% розчину атропіну. У хворих з обтяженим алергологічним анамнезом в премедикацію включають антигістамінні препарати. Безпосередньо перед операцією оглядають порожнину рота і видаляють знімні зубні протези.

При екстрених втручань перед операцією промивають шлунок, а премедикацію проводять на операційному столі, лікарські препарати вводять внутрішньовенно.

Внутрішньовенний наркоз

Переваги внутрішньовенної загальної анестезії — швидке введення в наркоз, відсутність порушення, приємне для хворого засинання. Однак наркотичні препарати для внутрішньовенного введення створюють короткочасну анестезію, що не дає можливості використовувати їх у чистому вигляді для тривалих оперативних втручань.

Похідні барбітурової кислоти — тіопентал натрію і гексобарбітал, викликають швидке настання наркотичного сну. Стадія збудження відсутня, пробудження швидке. Клінічна картина наркозу при застосуванні тіопентал натрію і гексобарбитала ідентична. Гексобарбітал викликає менше пригнічення дихання.

Використовують свіжоприготовані розчини барбітуратів. Для цього вміст флакона (1 г препарату) перед початком наркозу розчиняють у 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію (1% розчин). Пунктирують вену повільно вводять розчин із швидкістю 1 мл за 10-15 с. Після ін’єкції 3-5 мл розчину протягом 30 визначають чутливість хворого до барбітуратів, потім введення препарату продовжують до хірургічної стадії наркозу. Тривалість наркозу — 10-15 хв від моменту настання наркотичного сну після одноразового введення препарату. Для збільшення тривалості наркозу застосовують фракційне введення по 100-200 мг препарату. Загальна доза не повинна перевищувати 1000 мг. В цей час медична сестра стежить за пульсом, ПЕКЛО і диханням. Анестезіолог для визначення рівня анестезії здійснює контроль за станом зіниць, рухом очних яблук, наявністю рогівкового рефлексу.

Для барбітуратів, особливо тіопентал натрію, властиве пригнічення дихання, у зв’язку з чим при використанні його для наркозу необхідно наявність дихального апарату. При появі апное потрібно з допомогою маски дихального апарату почати ШВЛ. Швидке введення тіопентал натрію може призвести до зниження артеріального тиску, пригнічення серцевої діяльності. У цьому випадку необхідно припинити введення препарату. Тіопентал натрію протипоказаний при гострій печінковій недостатності. У хірургічній практиці наркоз барбітуратами використовують для короткочасних операцій, тривалістю 10-20 хв (розтин абсцесів, флегмон, вправлення вивихів, репозиція кісткових уламків). Барбітурати використовують також для ввідного наркозу.

Гидроксидиона натрію сукцинат застосовують у дозі 15 мг/кг, загальна доза в середньому 1000 мг. Препарат частіше використовують у невеликих дозах разом з динитроген оксидом. При його великих дозах може розвинутися артеріальна гіпотензія. З метою попередження таких ускладнень, як флебіт і тромбофлебіт, препарат рекомендують вводити повільно в центральну вену у вигляді 2,5% розчину. Гидроксидиона натрію сукцинат використовують для ввідного наркозу, а також для ендоскопічних досліджень.

Оксибутират натрію вводять внутрішньовенно дуже повільно. Середня доза 100-150 мг/кг Препарат створює поверхневу анестезію, тому його часто використовують у поєднанні з іншими наркотичними засобами, наприклад барбітуратами. Частіше застосовують для вступного наркозу.

Кетамін може бути використаний для внутрішньовенного та внутрішньом’язового введення. Розрахункова доза препарату 2-5 мг/кг. Кетамін може використовуватися для мононаркоза і ввідного наркозу. Препарат викликає поверхневий сон, стимулює діяльність серцево-судинної системи (підвищується артеріальний тиск, частішає пульс). Кетамін протипоказаний при гіпертонічній хворобі. Широко використовують при шоку у хворих з артеріальною гіпотензією. Побічні дії кетаміну — неприємні галюцинації наприкінці анестезії і при пробудженні.

Пропофол — внутрішньовенне засіб для анестезії короткої дії. Випускається в ампулах по 20 мл 1% розчину. Являє собою водноизотоническую емульсію молочно-білого кольору, що містить пропофол (10 мг в 1 мл) та розчинник (гліцерин, очищений яєчний фосфатиди, гідроокис натрію, соєва олія і вода). Викликає швидке (через 20-30 с) настання наркотичного сну при внутрішньовенному введенні в дозі 2,5 — 3 мг/кг Тривалість наркозу після одноразового введення становить 5-7 хв. Іноді відзначається короткочасне апное — до 20 с, у зв’язку з чим необхідна ШВЛ з допомогою наркозного апарату або типу мішка «Амбу». У рідкісних випадках може виникнути алергія, брадикардія. Препарат використовують для ввідного наркозу, а також для знеболювання при малих хірургічних операціях (розкриття флегмон, абсцесів, вправлення вивихів, репозиція кісткових уламків, лапаростомическая санація черевної порожнини тощо).

Інгаляційний наркоз

Інгаляційного наркозу досягають з допомогою легко випаровуються (летючих) рідин (галотана, изофлурана та ін) або газоподібних наркотичних речовин (динитроген оксиду).

Галотан — безбарвна рідина з солодкуватим запахом. Температура кипіння 50,2° С. Препарат добре розчинний у жирах. Зберігається у темних флаконах, невзривоопасен. Володіє потужним наркотичним ефектом: введення в наркоз дуже швидке (3-4 хв), стадія збудження відсутня або виражена слабо, пробудження настає швидко. Перехід однієї стадії наркозу в іншу швидкий, у зв’язку з чим можливе передозування препарату. Впливаючи на організм, галотан пригнічує серцево-судинну діяльність, що призводить до уповільнення серцебиття і зниження артеріального тиску. Препарат токсичний для печінки, проте не подразнює дихальні шляхи, розширює бронхи, у зв’язку з чим може бути використаний у хворих з захворюваннями органів дихання. Він підвищує чутливість серцевого м’яза до епінефрину і норэпинефрину, тому зазначені препарати не слід застосовувати на тлі наркозу галотаном.

Діетиловий ефір, хлороформ, циклопропан не використовують у сучасній анестезіології.

Изофлуран — безбарвна рідина, що не розклад на світлі. Так — же відноситься до фторовмісним анестетиків. Хірургічний рівень анестезії може підтримуватися при 1-2,5% препарату в суміші кисень — динитроген оксид. Потенціює дію всіх міорелаксантів. При спонтанній вентиляції викликає дозозалежне пригнічення дихання. Застосування препарату в анестетической концентрації призводить до невеликого зниження серцевого викиду, при цьому відзначається деяке збільшення ЧСС. Изофлуран менше, ніж інші фторовмісні анестетики, сенсибілізує міокард до катехоламінів. У невеликих концентраціях не впливає на крововтрату при кесаревому розтині, в зв’язку з чим його широко застосовують в акушерстві. При використанні препарату навіть при тривалої анестезії не зареєстровано випадків токсичного впливу на печінку і нирки.

Севофлуран у Росії зареєстрований нещодавно, проте в США, Японії і країнах Євросоюзу застосовується близько 10 років. Наркоз більш керований, можливий вступний масковий наркоз, що зручно в педіатрії та амбулаторній практиці. Токсичні реакції при використанні препарату не описані.

Динитроген оксид — «звеселяючий газ», безбарвний, не має запаху, невзривоопасен, але в поєднанні з діетиловим ефіром і киснем підтримує горіння. Газ зберігають у сірих металевих балонах, де він знаходиться у рідкому стані під тиском 50 атм. Динитроген оксид — інертний газ, в організмі не вступає у взаємодію ні з якими органами і системами, виділяється легенями в незміненому вигляді. Для наркозу динитроген оксид застосовують лише в поєднанні з киснем, у чистому вигляді він токсичний. Використовують наступні співвідношення динитроген оксиду і кисню: 1:1; 2:1; 3:1; 4:1. Останнє співвідношення являє собою 80% динитроген оксиду і 20% кисню. Зменшення концентрації кисню у вдихуваній суміші нижче 20% неприпустимо, так як це призводить до важкої гіпоксії. Під впливом динитроген оксиду хворий швидко і спокійно засинає, минаючи стадію збудження. Пробудження настає одразу, як тільки припиняється подача динитроген оксиду. Недолік динитроген оксиду — її слабкий наркотичний ефект, навіть у найвищій концентрації (80%) вона дає поверхневий наркоз. М’язова релаксація відсутня. На тлі наркозу динитроген оксидом можна проводити невеликі малотравматичні оперативні втручання.

М’язові релаксанти

М’язові релаксанти: короткої дії (суксаметония хлорид, мивакурия хлорид), час релаксації 5-20 хв, середньої дії (20-35 хв) — атракурия бензилат, рокурония бромід; тривалої дії (40-60 хв) — пипекурония бромід.

Апарати для наркозу

Для проведення інгаляційного наркозу летючими і газоподібними наркотичними речовинами використовують спеціальні прилади — наркозні апарати. Основні вузли наркозного апарату: 1) балони для газоподібних речовин (кисню, динитроген оксиду); 2) дозиметри і випарники для рідких наркотичних речовин (наприклад, галотана); 3) дихальний контур (рис. 21). Кисень зберігають у балонах блакитного кольору під тиском 150 атм. Щоб зменшити тиск кисню і динитроген оксиду на виході з балона, використовують редуктори, які зменшують його до 3-4 атм. Випарники призначені для рідких наркотичних речовин і являють собою банку, в яку заливають наркотичну речовину. Пари наркотичної речовини через клапан направляються в контур наркозного апарату, концентрація пари залежить від температури навколишнього середовища. Дозування, особливо діетилового ефіру, здійснюється неточно, в умовних одиницях. В даний час поширені випарники з термокомпенсатором, який дозволяє дозувати наркотичну речовину більш точно — в об’ємних відсотках.

Рис. 21. Апарат для наркозу (схема): а — балони з газоподібними речовинами; б — блок дозиметрів і випарників; — дихальна система.

Дозиметри призначені для точного дозування газоподібних наркотичних речовин і кисню. Частіше застосовують ротаційні дозиметри — ротаметри поплавкового типу. Газовий потік всередині скляної трубки прямує знизу вгору. Зміщення поплавця визначає хвилинний витрата газу в літрах (л/хв).

Дихальний контур складається з дихального хутра, мішка, шлангів, клапанів, адсорбера. З дихального контуру наркотичну речовину від дозиметра і випарника направляється до хворого, а видихається хворим повітря — в апарат.

Наркотична дихальна суміш утворюється в наркозном апараті шляхом змішування газів або парів наркотичних речовин з киснем.

Кисень, пройшовши через дозиметр, змішується в спеціальній камері з динитроген оксидом, циклопропаном, також пройшли через дозиметр, в певних співвідношеннях, необхідних для проведення наркозу. При використанні рідких наркотичних речовин суміш утворюється при проходженні кисню через випарник. Потім вона надходить у дихальну систему апарату і далі в дихальні шляхи хворого. Кількість надходить наркотичної суміші має становити 8-10 л/хв, з них кисню — не менше 20%. Ставлення наркотичних газів і повітря, що видихається до атмосферного повітря може бути різним. В залежності від цього виділяють чотири способу циркуляції (дихальних контуру).

  • Відкритий спосіб (контур). Хворий вдихає суміш атмосферного повітря, минулий через випарник наркозного апарату, а видих відбувається в навколишню атмосферу операційної. При цьому способі відзначаються великою витрата наркотичних речовин і забруднення ними повітря операційної, яким дихає весь медичний персонал, який бере участь в операції.
  • Напіввідкритий спосіб (контур). Хворий вдихає суміш кисню з наркотичною речовиною з апарату і видихає її в атмосферу операційної. Це самий безпечний контур дихання для хворого.
  • Напівзакритий спосіб (контур). Вдих проводиться з апарату, як при напіввідкритому способі, а видих — частково в апарат, а частково — в атмосферу операційної. Суміш, выдыхаемая в апарат, проходить через адсорбер, де звільняється від вуглекислоти, що надходить у дихальну систему апарату і, змішуючись з утворюється наркотичної сумішшю, знову надходить до хворого.
  • Закритий спосіб (контур) передбачає вдих і видих відповідно з апарату в апарат. Вдыхаемая і выдыхаемая суміші газів повністю ізольовані від навколишнього середовища. Выдыхаемая газонаркотическая суміш після звільнення від вуглекислоти в адсорбере знову надходить до хворого, з’єднуючись з знов утворюється наркотичної сумішшю. Цей вид контуру для проведення наркозу економічний і екологічно чистий. Його недолік — небезпека гіперкапнії для хворого при несвоєчасній зміні хімічного поглинача або поганому його якості (поглинач необхідно міняти через 40 хв — 1 год роботи).
  • Інгаляційний наркоз

    Інгаляційний наркоз може проводитися масочний, ендотрахеальний і эндобронхиальным методами. Насамперед слід підготувати наркозний апарат до роботи. Для цього необхідно: 1) відкрити вентилі балонів з киснем і динитроген оксидом; 2) перевірити наявність газу в балонах за показаннями манометра редуктора; 3) під’єднати за допомогою шлангів балони до апарату; 4) якщо наркоз здійснюється рідкими летючими наркотичними речовинами (наприклад, галотаном), залити їх у випарники; 5) заповнити адсорбер хімічним поглиначем; 6) заземлити апарат; 7) перевірити герметичність апарата.

    Масковий наркоз

    Для проведення маскового наркозу лікар встає у головах хворого і накладає на обличчя маску. З допомогою лямок маску закріплюють на голові. Фіксуючи маску рукою, її щільно притискають до лиця. Хворий робить кілька вдихів повітря через маску, потім її приєднують до апарата. Протягом 1-2 хв дають вдихати кисень, а потім включають подачу наркотичного засобу. Дозу наркотичної речовини збільшують поступово, повільно. Одночасно подають кисень зі швидкістю не менше 1 л/хв. При цьому анестезіолог постійно стежить за станом хворого і плином наркозу, а медична сестра контролює рівень артеріального тиску та пульс. Анестезіолог визначає положення очних яблук, стан зіниць, наявність рогівкового рефлексу, характер дихання. Після досягнення хірургічної стадії наркозу припиняють збільшувати подачу наркотичної речовини. Для кожного хворого встановлюється індивідуальна доза наркотичної речовини в об’ємних відсотках, необхідна для наркозу на першому-другому рівні хірургічної стадії (III1-III2). Якщо наркоз був поглиблений до стадії III3, необхідно вивести вперед нижню щелепу хворого.

    Для цього великими пальцями натискають на кут нижньої щелепи і переміщають його вперед, поки нижні різці не встануть попереду верхніх. У такому положенні утримують нижню щелепу III, IV і V пальцями. Попередити западання язика можна, використовуючи повітроводи, які утримують корінь язика. Слід пам’ятати, що під час проведення наркозу на стадії ІІІ3существует небезпека передозування наркотичного речовини.

    По закінченні операції відключають подачу наркотичної речовини, протягом декількох хвилин хворий дихає киснем, а потім з його особи знімають маску. Після закінчення роботи закривають усі вентилі наркозного апарату і балонів. Залишки рідких наркотичних речовин зливають з випарників. Шланги і мішок наркозного апарата знімають і піддають стерилізації в антисептичну розчині.

    Недоліки масочного наркозу

  • Важка керованість.
  • Значний витрата наркотичних препаратів.
  • Ризик розвитку аспіраційних ускладнень.
  • Токсичність з глибини наркозу.
  • Ендотрахеальний наркоз

    При ендотрахеальному метод наркозу наркотична речовина надходить з апарату в організм через трубку, введену в трахею. Переваги методу полягають у тому, що він забезпечує вільну прохідність дихальних шляхів і може використовуватися при операціях на шиї, обличчі, голові; виключається можливість аспірації блювотних мас, крові; зменшується кількість застосовуваного наркотичного речовини; поліпшується газообмін за рахунок зменшення «мертвого» простору.

    Ендотрахеальний наркоз показаний при великих оперативних втручаннях, застосовується у вигляді багатокомпонентного наркоз із м’язовими релаксантами (комбінований наркоз). Сумарне використання в невеликих дозах декількох наркотичних речовин знижує токсичний вплив на організм кожного з них. Сучасний комбінований наркоз застосовують для здійснення аналгезії, вимкнення свідомості, релаксації. Аналгезія і вимикання свідомості досягаються використанням одного або декількох наркотичних речовин — інгаляційних або неингаляционных. Наркоз проводять на першому рівні хірургічної стадії М’язове розслаблення (релаксація) досягається дробовим введенням м’язових релаксантів. Існує три етапи наркозу.

    Етап I — введення в наркоз. Вступний наркоз може бути здійснено будь-яким наркотичною речовиною, що забезпечує досить глибокий наркозний сон без стадії збудження. В основному застосовують барбітурати, часто використовують і тіопентал натрію. Препарати вводять внутрішньовенно у вигляді 1% розчину в дозі 400-500 мг (але не більше 1000 мг). На тлі ввідного наркозу застосовують м’язові релаксанти і здійснюють інтубацію трахеї.

    Етап II — підтримання наркозу. Для підтримки загальної анестезії можна використовувати будь-наркотичний засіб, який здатний створити захист організму від операційної травми (галотан, динитроген оксид з киснем), а також НЛА. Наркоз підтримують на першому-другому рівні хірургічної стадії (III1-III2), а для усунення м’язового напруги вводять м’язові релаксанти, які викликають миоплегию всіх груп скелетних м’язів, в тому числі і дихальних. Тому основною умовою сучасного комбінованого методу знеболювання є ШВЛ, яка здійснюється шляхом ритмічного стискання мішка або хутра з допомогою апарату штучного дихання.

    Застосування НЛА передбачає використання динитроген оксиду з киснем, фентанілу, дроперидола, м’язових релаксантів. Вступний внутрішньовенний наркоз. Анестезію підтримують з допомогою інгаляції динитроген оксиду з киснем у співвідношенні 2:1, дробовим внутрішньовенним введенням фентанілу і дроперидола — по 1-2 мл кожні 15-20 хв. При частішанні пульсу вводять фентаніл, при підвищенні АТ — дроперидол. Цей вид анестезії більш безпечний для хворого. Фентаніл посилює знеболювання, дроперидол пригнічує вегетативні реакції.

    Етап III — виведення з наркозу. До кінця операції анестезіолог поступово припиняє введення наркотичних речовин та м’язових релаксантів. До хворого повертається свідомість, у нього відновлюються самостійне дихання і м’язовий тонус. Критерій оцінки адекватності самостійного дихання — показники рО2, рСО2, рН. Після пробудження, відновлення спонтанного дихання і тонусу скелетної мускулатури анестезіолог може экстубировать хворого і перевести його для подальшого спостереження в післяопераційну палату.

    Переваги комбінованого ендотрахеальної наркозу

  • Швидке введення в наркоз, відсутність стадії збудження.
  • Можливість оперувати в стадії аналгезії або стадії III1
  • Зменшення витрат наркотичних препаратів, зниження токсичності наркозу.
  • Легка керованість наркозу.
  • Попередження аспірації і можливість санації трахеї і бронхів.
  • Методи контролю за проведенням наркозу

    В ході загального знеболювання постійно визначають і оцінюють основні параметри гемодинаміки. Вимірюють артеріальний тиск, визначають частоту пульсу кожні 10-15 хв. В осіб із захворюваннями серця і судин, а також при торакальних операціях особливо важливо постійне моніторне спостереження за серцевою діяльністю.

    Для визначення рівня анестезії можна використовувати електроенцефалографічне спостереження. Для контролю вентиляції легенів і метаболічних змін під час наркозу та операції необхідно проводити дослідження кислотно-основного стану (рО2, рСО2, рН, ВЕ).

    Критерії адекватності анестезії

  • Відсутність тахікардії і стабільний рівень АТ.
  • Нормальна забарвлення і природна сухість шкірних покривів.
  • Сечовиділення — 30-50 мл/год.
  • Нормальний рівень насичення крові киснем і вмісту СО2.
  • Нормальні показники ЕКГ.
  • Вважають допустимим відхилення перерахованих показників у межах 20% від вихідного рівня. Під час наркозу медична сестра веде анестезіологічну карту хворого, в якій обов’язково фіксує основні показники гомеостазу: пульсу, артеріального тиску, центрального венозного тиску (ЦВТ), частоту дихання, параметри ШВЛ. У цій карті відображаються всі етапи анестезії та операції, зазначаються дози наркотичних речовин та м’язових релаксантів, зазначаються всі препарати, що використовуються в ході наркозу, включаючи трансфузійні середовища. Фіксується час всіх етапів операції і введення лікарських засобів. В кінці операції визначається загальна кількість усіх використаних препаратів і також фіксується в наркозної карті. Робиться запис про всіх ускладненнях перебігу наркозу та операції. Наркозної картка вкладається в історію хвороби.

    Ускладнення наркозу

    Ускладнення під час наркозу можуть бути пов’язані з технікою проведення анестезії або впливом анестезуючих засобів на життєво важливі органи.

    Блювота, регургітація

    Одним з ускладнень є блювота. На початку проведення наркозу блювота може бути пов’язана з характером основного захворювання (стеноз воротаря, кишкова непрохідність) або із безпосереднім впливом наркотичного засобу на блювотний центр. На фоні блювання небезпечна аспірація — попадання шлункового вмісту в трахею і бронхи. Шлунковий вміст, що має виражену кислу реакцію, потрапляючи на голосові зв’язки, а потім, проникаючи у трахею, що може призвести до ларингоспазму, або бронхоспазму, в результаті чого виникає порушення дихання з наступною гіпоксією — так званий синдром Мендельсона, що проявляється ціанозом, бронхоспазмом, тахікардією.

    Небезпечна регургітація — пасивне закидання шлункового вмісту в трахею і бронхи. Це відбувається, як правило, на тлі глибокого масочного наркозу при розслаблення сфінктерів і переповнення шлунка або після введення міорелаксантів (перед інтубацією).

    Потрапляння в легені при блюванні або регургітації шлункового вмісту, що має кислу реакцію, призводить до важкої пневмонії, часто з летальним результатом.

    Для запобігання блювоти і регургітації необхідно перед наркозом видалити його вміст шлунка за допомогою зонда. У хворих з перитонітом та кишковою непрохідністю зонд залишають в шлунку протягом всього наркозу, при цьому рекомендують помірне положення Тренделенбурга. Перед початком наркозу для запобігання регургітації можна використовувати прийом Селіка — натиснення на перстнеподібний хрящ дозаду, що викликає пережиму стравоходу.

    Якщо виникла блювота, слід негайно видалити шлунковий вміст з порожнини рота за допомогою тампона та відсмоктування, при регургітації шлунковий вміст витягують відсмоктуванням через катетер, введений в трахею і бронхи.

    Блювота з наступною аспірацією може виникнути не тільки під час наркозу, але і при пробудженні хворого. Для попередження аспірації в таких випадках необхідно покласти хворого горизонтально або в положення Тренделенбурга, голову повернути набік. Необхідне спостереження за хворим.

    Ускладнення з боку дихання

    Ускладнення з боку дихання можуть бути пов’язані з порушенням прохідності дихальних шляхів. Це може бути обумовлено несправністю наркозного апарату, тому перед початком наркозу необхідно перевірити роботу апарату, його герметичність і прохідність газів по дихальним шлангах.

    Обструкція дихальних шляхів може виникнути в результаті западання язика при глибокому наркозі (третій рівень хірургічної стадії наркозу — III3). Під час анестезії у верхні дихальні шляхи можуть потрапити тверді сторонні тіла (зуби, протези). Щоб запобігти цьому, необхідно на фоні глибокого наркозу висувати і підтримувати нижню щелепу хворого. Перед наркозом слід видалити зубні протези, оглянути зуби пацієнта.

    Ускладнення при інтубації трахеї, що здійснюється методом прямої ларингоскопії, можуть бути згруповані наступним чином: 1) пошкодження зубів клинком ларингоскопа; 2) пошкодження голосових зв’язок; 3) введення інтубаційної трубки в стравохід; 4) введення інтубаційної трубки в правий бронх; 5) виходження з трахеї інтубаційної трубки або її перегин.

    Описані ускладнення можуть бути попереджено при чіткому володінні методикою інтубації та контролі стояння інтубаційної трубки в трахеї над біфуркацією (з допомогою аускультації легень).

    Ускладнення з боку органів кровообігу

    Артеріальна гіпотензія — зниження АТ в період введення в наркоз, так і під час анестезії — може наступити під впливом наркотичних речовин на серці або судинно-руховий центр. Це буває при передозуванні наркотичних речовин (частіше галотана). Артеріальна гіпотензія може з’явитися у хворих з низьким об’ємом циркулюючої крові (ОЦК) при оптимальному дозуванні наркотичних речовин. Для попередження цього ускладнення перед наркозом потрібно заповнити дефіцит ОЦК, а під час операції, що супроводжується крововтратою, переливати кровезамещающие розчини і кров.

    Порушення ритму серця (шлуночкова тахікардія, екстрасистолія, фібриляція шлуночків) можуть виникнути внаслідок низки причин: 1) гіпоксії і гіперкапнії, що виникли при тривалої інтубації або недостатньою ШВЛ під час наркозу; 2) передозування наркотичних речовин — барбітуратів, галотана; 3) застосування епінефрину на тлі галотана.

    Для визначення ритму серцевої діяльності необхідний ЭКГконтроль.

    Лікування залежить від причини ускладнення, воно включає усунення гіпоксії, зменшення дози наркотику, застосування лікарських засобів хининового ряду.

    Зупинка серця (syncope) — найбільш грізне ускладнення під час наркозу. Його причиною найчастіше є неправильна оцінка стану хворого, помилки в техніці проведення анестезії, гіпоксія, гіперкапнія.

    Лікування полягає в негайному проведенні серцево-легеневої реанімації.

    Ускладнення з боку нервової системи

    Під час загальної анестезії часто спостерігається помірне зниження температури тіла за рахунок впливу наркотичних речовин на центральні механізми терморегуляції, а також внаслідок охолодження хворого в операційну.

    Організм хворих з гіпотермією після анестезії намагається нормалізувати температуру тіла за рахунок посиленого метаболізму. На цьому тлі в кінці наркозу і після нього виникає озноб. Найчастіше виникає озноб після галотанового наркозу.

    Для профілактики гіпотермії необхідно стежити за температурою в операційній (21-22), вкривати хворого, при необхідності інфузійної терапії переливати розчини, підігріті до температури тіла, проводити вдихання теплих зволожених наркотичних засобів, контролювати температуру тіла хворого.

    Набряк головного мозку — наслідок тривалої і глибокої гіпоксії під час наркозу. Лікування потрібно розпочати негайно, дотримуючись принципів дегідратації, гіпервентиляції, локального охолодження головного мозку.

    Пошкодження периферичних нервів. Це ускладнення з’являється через добу і більше після наркозу. Частіше пошкоджуються нерви верхніх і нижніх кінцівок та плечове сплетення. Це відбувається при неправильній укладанні хворого на операційному столі (відведення руки більш ніж на 90? від тулуба, заклад руки за голову, фіксація руки до дузі операційного столу, укладання ніг на тримачі без прокладки). Правильне положення хворого на столі виключає натяг нервових стовбурів.

    Лікування здійснюється невропатологом і фізіотерапевтом.

    ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

    Please enter your comment!
    Please enter your name here