Зупинка кровотечі

Кровотеча з дрібних артерій і вен, а також з капілярів у більшості випадків припиняється спонтанно. Рідко відбувається самостійна зупинка кровотечі з великих судин.

Одна з важливих захисних систем організму — згортальна система крові. Спонтанний гемостаз у ряді випадків дозволяє організму впоратися з кровотечею самостійно.

Гемостаз — складний біохімічний і біофізичний процес, в якому беруть участь кровоносну судину і навколишні його тканини, тромбоцити і плазмові фактори згортання і антизсідальної системи крові.

Скорочення гладком’язових клітин судини призводить до вазоконстрикції, в зоні ушкодження судин порушений ендотелій створює поверхню, місце для утворення тромбу. Зміна гемодинаміки, уповільнення кровотоку роблять можливим процес тромбоутворення, а тромбопластин пошкодженої судини і навколишніх тканин (тканинний тромбопластин) бере участь у процесі згортання крові. Зміна електричного потенціалу пошкодженої судини, оголення колагену, накопичення активних біохімічних речовин (глікопротеїдів, фактора фон Віллебранда, іонів кальцію, тромбоспандина та ін) забезпечують адгезію (прилипання) тромбоцитів до про – наженному колагену стінки посудини. Прилиплі тромбоцити створюють умови для агрегації тромбоцитів — складного біохімічного процесу з участю епінефрину, АДФ, тромбіну з утворенням арахідонової кислоти, простагландинів, тромбоксану та інших речовин. Агреговані тромбоцити разом з тромбином і фібрином утворюють тромбоцитарний згусток — поверхня для подальшого тромбоутворення з участю згортаючої системи крові.

В 1-ю фазу згортання відбувається з участю плазмових факторів (VIII, IX, XI, XII фактора Хагемана) і тромбоцитів крові — утворюється кров’яний тромбопластин. Останній разом з тканинним тромбопластином в присутності іонів Са2+ переводить протромбін у тромбін (2-я фаза згортання), а тромбін у присутності XIII фактора перетворює фібриноген у фібрин-полімер (3-я фаза). Процес утворення згустку закінчується ретракцією останнього з формуванням тромбу. Тим самим забезпечується гемостаз, і кровотеча з дрібних судин надійно зупиняється. Весь процес тромбоутворення відбувається дуже швидко — протягом 3-5 хв, а такі процеси, як адгезія тромбоцитів, перехід протромбіну в тромбін, утворення фібрину, займають кілька секунд.

Кровотеча, що продовжується у разі, якщо організм не впорався з ним самостійно, служить показанням для тимчасової зупинки кровотечі.

Методи тимчасової зупинки кровотечі

Накладення джгута

Найбільш надійний метод — накладення джгута, однак він застосовується головним чином в області кінцівок.

Кровоспинний джгут являє собою гумову стрічку довжиною 1,5 м, з одного боку закінчується металевим ланцюжком, з іншого — гачком. При встановленому артеріальній кровотечі накладають джгут проксимальніше місця пошкодження.

Передбачувану область накладення джгута обгортають м’яким матеріалом (рушником, простирадлом і ін), тобто створюють м’яку прокладку. Джгут розтягують, накладають ближче до ланцюжку або гачка і роблять джгутом 2-3 туру, наступні витки накладають, розтягуючи джгут. Потім гачок прикріплюють до ланцюжка (рис. 28). Обов’язково вказують час накладання джгута, так як здавлення їм артерії довше 2 год на нижньої кінцівки і 1,5 год на верхній загрожує розвитком омертвіння кінцівки. Контролем правильності накладання джгута є припинення кровотечі, зникнення пульсації периферически розташованих артерій і легка «воскова свічка» блідість шкіри кінцівки. Якщо транспортування пораненого займає більше 1,5-2 год, періодично на короткий час (10-15 хв) знімати джгут до відновлення артеріального струму крові. При цьому пошкоджену судину придавлюють тупфером в рані або виробляють пальцеве притиснення артерії. Потім джгут накладають знову, трохи вище або нижче того місця, де він знаходився.

У подальшому при необхідності процедуру зняття джгута повторюють: взимку — через 30 хв, влітку через 50-60 хв.

Для зупинки кровотечі може використовуватися спеціальний армійський джгут або імпровізований закрутка (рис. 29).

До накладення джгута на шию (при кровотечі з сонної артерії) з планкою або через пахвову западину на здоровій стороні вдаються рідко. Можна використовувати шину Крамера, накладену на здорову половину шиї, яка служить каркасом (рис. 30). На неї натягують джгут, який притискає марлевий валик і здавлює судини з одного боку. При відсутності шини можна в якості каркаса використовувати протилежну руку — її кладуть на голову і прибинтовують. Накладення джгута для здавлення черевної аорти небезпечно тим, що може статися травма внутрішніх органів.

Накладання джгута при кровотечі з стегнової і пахвової артерій представлено на рис. 31.

Після накладання джгута проводять іммобілізацію кінцівки транспортною шиною, в холодну пору року кінцівку укутують щоб уникнути відмороження. Потім після введення анальгетиків постраждалого зі джгутом швидко транспортують в клініку в положенні лежачи.

Грубе і тривале здавлення тканин джгутом може призвести до парезів та паралічів кінцівок унаслідок як травматичного пошкодження нервових стовбурів, так і ішемічного невриту, що розвивається в результаті кисневого голодування. Нестача кисню в тканинах, розташованих дистальніше накладеного джгута, створює сприятливий грунт для розвитку газової анаеробної інфекції, тобто для росту бактерій, що розмножуються без кисню. Враховуючи небезпеку розвитку важких ускладнень, краще здійснювати тимчасову зупинку кровотечі накладанням пневматичної манжетки на проксимальну частину кінцівки. При цьому тиск у манжетці повинно дещо перевищувати ПЕКЛО.

Пальцеве притиснення артерії

Пальцеве притиснення артерії на протязі при правильному виконанні веде до припинення кровотечі, але воно швидко, так як важко продовжувати притиснення судини більше 15-20 хв. Притиснення артерії виробляють на тих ділянках, де артерії розташовані поверхнево і поблизу кістки: сонна артерія — поперечний відросток C6, підключична — I ребро, плечова — область внутрішньої поверхні плечової кістки, стегнова артерія — лобкова кістка (рис. 32, 33). Добре вдається притиснення плечової і стегнової артерій, гірше — сонної.

Ще важче притиснути підключичну артерію через її розташування (за ключицею). Тому при кровотечі з підключичної і пахвової артерій краще фіксувати руку максимальним закладом її назад. При цьому настає здавлення підключичної артерії між ключицею і I ребром. Пальцеве притиснення артерії особливо важливо при підготовці до накладення джгута або його зміну, а також як прийом при ампутації кінцівки.

Згинання кінцівки в суглобі

Згинання кінцівки в суглобі ефективно за умови фіксації зігнутою до відмови руки в ліктьовому суглобі при кровотечі з судин передпліччя або кисті, а ноги в колінному суглобі при кровотечі з судин гомілки або стопи. При високих, недоступних накладення джгута пошкодження стегнової артерії слід фіксувати стегно до живота при максимальному згинанні кінцівки в колінному та тазостегновому суглобах (рис. 34).

Тампонада рани і накладання тугої пов’язки

Тампонада рани і накладання тугої пов’язки з іммобілізацією за умови піднесеного положення кінцівки є хорошим методом тимчасової зупинки кровотечі з вен і невеликих артерій, з м’яких тканин, що покривають кістки черепа, ліктьовий і колінний суглоби. Для тугої тампонади марлевий тампон вводять у рану, щільно заповнюючи її, а потім фіксують пов’язкою, що давить. Туга тампонада протипоказана при пораненнях в області підколінної ямки, так як в цих випадках часто розвивається гангрена кінцівки. Тиск вантажем (мішечком з піском) або в поєднанні з охолодженням (міхур з льодом) використовують при внутрішньотканинний кровотечах, а також часто застосовують як метод профілактики післяопераційних гематом.

Притиснення судини в рані пальцями

Притиснення судини в рані пальцями здійснюють в екстрених ситуаціях, іноді під час операції. Для цієї мети лікар швидко одягає стерильну рукавичку або обробляє руку спиртом, йодом і притискає або стискає судину в рані, зупиняючи кровотечу.

Накладення кровоспинного затискача

При кровотечі з пошкоджених глибоко розташованих судин проксимальних відділів кінцівок, черевної порожнини, грудної клітки, коли перераховані вище методи тимчасової зупинки кровотечі застосувати неможливо, використовують накладення на судину, що кровоточить кровоспинного затискача в рані. Щоб уникнути травмування поруч розташованих утворень (нервів), треба спочатку спробувати зупинити кровотечу, притиснувши посудину пальцями, а потім накласти затискач безпосередньо на судину, що кровоточить, попередньо осушивши рану від крові.

Тимчасове шунтування судини

Тимчасове шунтування судини — спосіб відновлення кровообігу при пошкодженні великих артеріальних судин. В обидва кінці пошкодженої артерії вводять плотноеластіческую трубку і кінці судини фіксують на трубці лігатурами. За такого тимчасового шунту відновлюється артеріальний кровообіг. Шунт може функціонувати від кількох годин до кількох діб, поки не представиться можливість остаточної зупинки кровотечі.

Методи остаточної зупинки кровотечі

Методи остаточної зупинки кровотечі ділять на чотири групи: 1) механічні; 2) фізичні, 3) хімічні і біологічні, 4) комбіновані.

Механічні методи

Перев’язка судини в рані

Перев’язка судини в рані — найбільш надійний спосіб зупинки кровотечі. Для його здійснення виділяють центральний і периферичний кінці судини, що кровоточить, захоплюють їх кровоспинними затискачами і перев’язують (рис. 35).

Перев’язка судини на протязі

Перев’язку судини на протязі застосовують, якщо неможливо виявити кінці кровоточить судини в рані (наприклад, при пораненні зовнішніх і внутрішніх сонних артерій), а також при вторинних кровотечах, коли аррозірованний посудину знаходиться в товщі запального інфільтрату. У таких випадках, орієнтуючись на топографоанатомічні дані, знаходять, оголюють і перев’язують посудину поза рани. Однак цей метод не гарантує припинення кровотечі з периферичного кінця пошкодженої артерії і колатералей.

Рис. 35. Методи остаточної зупинки кровотечі з судини: а — накладення лігатури; б — електрокоагуляція; — перев’язка і перетин судини на відстані; г — перев’язка судини на протязі; д — обколювання судини.

При неможливості ізоляції кінців судини роблять перев’язку судини разом з оточуючими м’якими тканинами. Якщо посудина захоплене затискачем, але перев’язати його не вдається, доводиться залишати затиск в рані на довгий час — до 8-12 днів, поки не відбудеться надійне тромбування судини.

Закручування судини

Пошкоджені судини невеликого калібру можна захопити кровоспинну затиском і обертальними рухами зробити закручування судини.

Тампонада рани

Іноді при наявності невеликих ран і пошкоджень судин дрібного калібру можна провести тампонаду рани. Тампони застосовують сухими або змочують їх антисептичним розчином. Типові приклади зупинки кровотечі — передня і задня тампонада носа при носовій кровотечі, тампонада матки при матковій кровотечі.

Кліпування

При кровотечах з судин, які важко або неможливо перев’язати, використовують кліпування — пережиму судин срібними металевими кліпсами. Після остаточної зупинки внутрішньопорожнинного кровотечі видаляють частину органу (наприклад, резекція шлунка з кровоточить виразку) чи увесь орган (спленектомія при розриві селезінки). Іноді накладають спеціальні шви, наприклад на край пошкодженої печінки.

Штучна емболізація судин

В даний час для зупинки легеневих, шлунково-кишкових кровотеч і кровотеч із бронхіальних артерій, судин мозку розроблені і впроваджені методи штучної емболізації судин. Під рентгенологічним контролем у судину, що кровоточить проводять катетер, а по ньому — емболи, що закривають просвіт судини, чим досягається зупинка кровотечі. Як емболів використовують кульки з синтетичних полімерних матеріалів (силікону, полістиролу), желатину. У місці емболізації в подальшому відбувається утворення тромбу.

Судинний шов

Основне показання до накладання судинного шва — необхідність відновлення прохідності магістральних артерій. Судинний шов повинен бути высокогерметичным і відповідати наступним вимогам: він не повинен порушувати ток крові (відсутність звуження і завихрення), в просвіті судини повинно бути як можна менше шовного матеріалу. Розрізняють шов ручний і механічний (рис. 36).

Рис. 36. Судинні шви. а — одиничні вузлові (за Каррелю): б — поодинокі П-образні; в — безперервний обвівним; р — безперервний П-подібний; д — механічний.

Вручну судинний шов накладають за допомогою атравматичних голок. Ідеальним є поєднання судини кінець в кінець. Циркулярний судинний шов можна накласти з допомогою танталових скріпок, кілець Донецького. Механічний шов досить досконалий і не звужує просвіт судини.

Бічний судинний шов накладають при дотичному пораненні судини. Після накладення шов зміцнюють з допомогою фасції або м’язи.

Латки з біологічного матеріалу

При наявності в стінці великого дефекту, що утворився в результаті поранення або операції (наприклад, після видалення пухлини), застосовують латки з біологічного матеріалу (фасції, стінки вени, м’язи). Частіше вибирають аутовену (велику підшкірну вену стегна або поверхневу вену передпліччя).

Трансплантати

В якості трансплантатів в хірургії судини використовують ауто – і алотрансплантати артерій або вен, широко застосовують протези з синтетичних матеріалів. Реконструкцію проводять накладенням анастомозів кінець в кінець або вшиванием трансплантата.

Фізичні методи

Термічні способи зупинки кровотечі грунтуються на властивості високих температур згортати білки і на здатності низьких температур викликати спазм судин. Велике значення ці методи набувають для боротьби з кровотечею під час операції. При дифузному кровотечу з кісткової рани до неї прикладають серветки, просочені гарячим ізотонічним розчином хлориду натрію. Прикладання міхура з льодом при підшкірних гематомах, ковтання шматочків льоду при шлунковій кровотечі широко застосовують у хірургії.

Діатермокоагуляція

Діатермокоагуляція, заснована на застосуванні змінного струму високої частоти, — основний термічний спосіб зупинки кровотечі. Його широко використовують при кровотечі з пошкоджених судин підшкірної жирової клітковини і м’язи, з дрібних судин мозку. Основна умова застосування діатермокоагуляції — сухість рани, а при її проведенні не слід доводити до обвуглювання тканини, так як це саме по собі може викликати кровотечу.

Лазер

Лазер (сфокусоване у вигляді пучка електронне випромінювання) застосовують для зупинки кровотечі у хворих зі шлунковою кровотечею (виразка), у осіб з підвищеною кровоточивістю (гемофілія), при онкологічних операціях.

Кріохірургія

Кріохірургія — хірургічні методи лікування з місцевим застосуванням холоду при операціях на багато васкулярізована органах (головному мозку, печінці, нирках), особливо при видаленні пухлин. Локальне заморожування тканини може бути проведене без якого-небудь пошкодження здорових клітин, що оточують ділянку кріонекроза.

Хімічні і біологічні методи

Кровоспинні речовини ділять на засоби резорбтивної та місцевого дії. Резорбтивна дія розвивається при надходженні речовини в кров, місцеве — при його безпосередньому контакті з кровоточить тканинами.

Речовини загального резорбтивної дії

Гемостатичні речовини загального резорбтивної дії широко використовуються при внутрішніх кровотечах. Найбільш ефективно пряме переливання плазми, тромбоцитарної маси, препаратів крові: протромбінового комплексу, антигемофільного глобуліну, кріопреципітату та ін Ці препарати ефективні при кровотечах, пов’язаних із вродженою чи вторинною недостатністю окремих факторів згортання крові при ряді захворювань (перніциозної анемії, лейкозах, гемофілії та ін).

Фібриноген одержують із донорської плазми. Застосовують при гіпо-, афибриногенемии, профузних кровотечах іншої природи, з замісною метою.

В даний час широко використовують інгібітори фібринолізу, що володіють здатністю знижувати фібринолітичну активність крові. Кровотечі, пов’язані з підвищенням останньої, спостерігаються при операціях на легенях, серці, передміхуровій залозі, при цирозі печінки, септичних станах, переливання великих доз крові. Застосовують як біологічні антіфібрінолітіческіе препарати (наприклад, апротинін), так і синтетичні (амінокапронову кислоту, аминометилбензойную кислоту).

Етамзілат — препарати, що прискорюють утворення тромбопластину, вони нормалізують проникність судинної стінки, покращує мікроциркуляцію. В якості засобів, що нормалізують проникність судинної стінки, застосовують рутин, аскорбінову кислоту.

Вікасол (менадіона натрію бісульфіт) — синтетичний водорозчинний аналог вітаміну К. Як лікувальний засіб використовують при кровоточивості, пов’язаної із зниженням вмісту в крові протромбіну. Показаний при гострому гепатиті та обтураційній жовтяниці, паренхіматозних і капілярних кровотечах після поранень та хірургічних втручань, шлунково-кишкових кровотечах виразкової хвороби, гемороїдальних і тривалих носових кровотечах.

Для процесу перетворення протромбіну в тромбін потрібно дуже мала кількість іонів кальцію, які звичайно вже є в крові. Тому застосування препаратів кальцію як кровоспинний засіб доцільно тільки в разі переливання масивних доз цитратної крові, бо при взаємодії кальцію з цитратом останній втрачає свої антикоагулюючі властивості.

Речовини місцевої дії

Широко використовують гемостатичні речовини місцевої дії. При паренхиматозном кровотечі з рани печінки застосовують своєрідний біологічний тампон — м’язову тканину або сальник у вигляді вільного клаптя або клаптя на ніжці. Особливе значення в хірургії має застосування фібрину плівки, біологічного препарату тампона, гемостатичної колагенової губки. Гемостатична і желатинова губки, біологічний антисептичний тампон використовують для зупинки капілярних і паренхіматозних кровотеч з кісток, м’язів, паренхіматозних органів, для тампонади синусів твердої мозкової оболонки.

Тромбін — препарат, який отримують з плазми крові донорів, сприяє переходу фібриногену у фібрин. Препарат ефективний при капілярних і паренхіматозних кровотечах різного походження. Перед вживанням його розчиняють в ізотонічному розчині хлориду натрію. Розчином препарату просочують стерильні марлеві серветки або гемостатичну губку, які накладають на поверхню, що кровоточить. Протипоказано застосування тромбіну при кровотечах із великих судин, так як можливий розвиток поширених тромбозів зі смертельним результатом.

Комбіновані методи

Для посилення дії гемостазу іноді комбінують різні способи зупинки кровотечі. Найбільш поширені закутування м’язовою тканиною або змазування клеєм судинного шва, одночасне застосування при паренхиматозном кровотечі різного виду швів, біологічних тампонів та ін.

Для лікування хворих з ДВЗ-синдромом важливі усунення викликала його причини, відновлення ОЦК, проведення заходів по ліквідації ниркової недостатності, а також нормалізація гемостазу — введення гепарину натрію і (струминно) нативної або свіжозамороженої плазми, тромбоцитарної маси; при необхідності застосовують ШВЛ.

Для зупинки кровотечі, викликаної дією лікарських препаратів, використовують нативну або свіжозаморожену плазму, при передозуванні антикоагулянтів непрямої дії — менадіона натрію бісульфіт (вітамін К), при передозуванні гепарину натрію — протаміну сульфат, для інактивації фібринолітичних препаратів — амінокапронову кислоту, апротинін.

Для зупинки кровотечі у хворих на гемофілію застосовують кріопреципітат, антигемофільних плазму, нативну плазму, нативну